Presentasi Kasus Bedah Saraf

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBRI

FOSSA SUPERIOR SUSPEK BRAIN METASTASE

Oleh:

Revina Afifa G99172010

Periode : 24 September – 30 September 2017

Pembimbing:
dr. Hanis Setyono, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2018
 BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S.K
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Laweyan, Surakarta
Nomor RM : 01287XXX
Tanggal Masuk : 19 September 2018
Tanggal Periksa : 22 September 2019

2. Keluhan Utama
Nyeri kepala sejak 2 minggu SMRS

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan rujukan dari RS.

Amal Sehat Sragen. Pasien sudah dirawat di RS Amal Sehat Sragen
selama 2 minggu, namun karena keterbatasan sarana, pasien dibawa ke
RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 2
minggu SMRS. Keluhan disertai pusing berputar dan mual. Pasien juga
mengeluhkan badan lemas. Pasien pernah menderita kanker payudara, dan
sudah dilakukan pengangkatan pada 4 tahun lalu. Pasien juga menjalani
terapi radiasi sejak saat itu. Pasien biasanya mengkonsumsi obat xeloda
yang terakhir dikonsumsi 1 minggu lalu. Pasien sudah menikah dan

1
 mempunyai 2 anak. Pemakaian KB hormonal disangkal. Pasien menderita
penyakit gula yang baru diketahui sejak masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat operasi : Mastektomi di RS Dharmais Jakarta (2014)
Riwayat mondok : RS Dharmais Jakarta (2014)
RS Amal Sehat Sragen (2018)
Riwayat peny. Jantung : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (+)
Riwayat peny. Jantung : Disangkal
Riwayat peny. Ginjal : Disangkal
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, berobat menggunakan BPJS.

7. Riwayat Kehamilan
Riwayat ANC : Rutin di bidan setempat
Riwayat sakit saat hamil : Disangkal
Riwayat pemakaian KB : Disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan : Disangkal
Riwayat konsumsi jamu-jamuan : Disangkal

2
B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : tampak sakit sedang

b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
c. Vital Sign : Tekanan darah 110/70
Nadi 82 x/menit reguler
Frekuensi napas 20x/menit
Suhu 36,80 C
d. Kepala : mesocephal
e. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor 2,5 mm/2,5mm
f. Hidung : sekret (–/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-)
g. Telinga : sekret (-/-), pendengaran (+/+)
h. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
i. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+) gusi berdarah (–)
j. Thorax : simetris, normochest
k. Cor :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung melebar
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : akral dingin (≠), oedem (≠)

3
STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : compos mentis E4V5M6

N. cranialis :
N. I : dalam batas normal
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal

Refleks fisiologis:
Biseps (+2/+2)
Triseps (+2/+2)
Patella (+2/+2)
Achilles (+2/+2)

Refleks patologis:
Hoffman tromnar (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)
Fungsi motorik 3 5

3 5

4
 Fungsi sensorik N N

N N

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Thorax PA (2 Agustus 2018) di RSDM
Hasil : Tak tampak gambaran pulmonal metastase

2. USG mammae dan Abdomen (2 Agustus 2018) di RSDM

Mammae

5
Kesimpulan:
- Mammae kanan tidak tampak kelainan
- Tak tampak mass residif di dinding dada kiri
- Limfadenopati multiple di axilla kanan dan supraklavikula kanan

Abdomen

Kesimpulan:
- Tak tampak intraabdominal metastase
- Hepatomegali
- Tak tampak efusi pleura bilateral maupun ascites
- Tak tampak limfadenopati di paraaorta
- GB/Lien/Pankreas/Ren bilateral/VU/Uterus tak tampak kelainan

6
 3. Pemeriksaan darah (19 September 2018) di RSDM

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.8 g/dL 11.5 – 15.5
Hematokrit 36 % 35 – 45
Leukosit 7.3 ribu/µl 5.5 – 17,0
Trombosit 169 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.92 juta/µl 4,00 – 520
KIMIA KLINIK
GDS 289 Mg/dl 60-140
Creatinine 0.9 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 29 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 130 Mmol/L 136 - 145
Kalium darah 3.4 Mmol/L 3.3 - 5.1
Chlorida darah 103 Mmol/L 98-106

HBsAg Non Reactive

D. ASSESMENT
- Cefalgia e.c susp. Brain metastase Ca Mammae
- DM type II
- Ca Mammae (s) TxN1M1 brain

E. PLANNING
Diet DM 1700 kkal
inf. Nacl 0,9% 1500ml/24 jam
inj. Metamizol 1g

7
Novorapid 18-18-18 SC
Cek GDS/24 jam