BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 04 Juni 2018

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 18015668 / 1034501
Nama : Tn. MY
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : 5 Ulu, Palembang
MRS bangsal : 04 Juni 2018 (pukul 17.00)
Komering 1.1 kamar 1.6 (via poli)

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)
Mau kemoterapi seri 7

KELUHAN TAMBAHAN
Badan lemas sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 8 bulan SMRS
Pasien mengeluh timbul benjolan sebesar kelereng di bawah rahang kanannya. Benjolan dirasakan tidak
nyeri makin lama makin membesar.
Nafsu makan menurun, berat badan turun (+), tampak dari pakaian yang semakin longgar.
Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), dada terasa berat (-), demam (+) tidak terlalu tinggi, menggigil (-),
berkeringat pada malam hari tanpa aktivitas (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat.

± 5 bulan SMRS
Pasien mengeluh benjolan di bawah rahang kanan makin besar hingga sebesar telur ayam, terasa nyeri
(+), hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar.
Pasien kemudian berobat ke Puskesmas, dikatakan curiga tumor di leher. Pasien dirujuk ke RS BARI.
Kemudian dirujuk ke RSMH untuk pemeriksaan selanjutnya.
Pasien berobat ke poli bedah RSMH, disarankan untuk operasi dan pemeriksaan jaringan. Didapatkan
hasil suatu Limfoma maligna. Pasien kemudian dikonsulkan ke poli Hematologi medik untuk dilakukan
kemoterapi.

± 1 minggu SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-kunang, sempoyongan (+), padangan gelap (-),
cepat lelah. Mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam seperti aspal (-), Muntah darah (-), BAK kuning
kehitaman pada pagi hari (-). Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) nafsu makan menurun.
Pasien kemudian kontrol berobat ke Poli Hematologi RSMH dan dikatakan kurang darah. Selanjutnya
pasien dirawat inap untuk dapat tranfusi dan persiapan kemoterapi seri ke-7.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat sakit infeksi otak (Toxoplasma) disangkal
Riwayat sakit TBC disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat keganasan sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit tumor dikeluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok disangkal.
Pasien adalah seorang buruh, penghasilan 750.000,-/ bulan, pasien tinggal dengan istrinya dan anak
bungsu yang belum bekerja.
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3
Kesan sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 105 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
VAS : 0
TB : 160 cm
BB : 55 kg
IMT : 21 (kesan: normoweight)
PS : 80 %
LPB : 1.563 m2
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+) sklera ikterik (-), mukosa mulut kering (-), atrofi
papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (+) submandibular, diameter ± 1,5 cm, soliter, nyeri tekan
(-), mobile.
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
A : HR : 105 x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru. Batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris, dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : Datar,
P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
P : Timpani.
A : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), flapping tremor (-), palmar eritema (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, 04-06-2018
Irama sinus, aksis normal, HR 104 x/menit, gel P normal, PR int 0,12 det, QRS comp 0,08 det, R/S di V1
> 1, S V1 + R V5/6 < 35, rR’ di V1-3, Blok AV (-)
Kesan: sinus takikardi, RBBB inkomplete

LABORATORIUM, RSMH, 31-05-2018

DARAH RUTIN
Hb 9,6 mg/dl
Ht 29 %
RBC 3,26 juta /mm3
Leukosit 6600/mm3
Trombosit 346.000/µL
DC 0/1/72/15/12
MCV 89 fL
MCH 29 pg

KIMIA DARAH
GDS 93 mg/dL
Ureum 13 mg/dL
Kreatinin 0,54 mg/dL
SGOT 154 U/L
SGPT 86 U/L
Albumin 2,8 g/dl
LDH 371
Kesan : anamia hipokrom mikrositer, hipoalbuminemia

Ro. Thorax PA, RSMH

30-05-2018
Kondisi foto baik
Simetris
Trachea di tengah
Tulang-tulang baik
Sela iga tidak melebar
Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Diafragma kanan dan kiri normal
CTR < 50 %
Parenkim: dalam batas normal
Kesan: Normal Thorax

USG ABDOMEN
Tanggal 06-01-2018

Kesan: tak tampak kelainan pada usg abdomen, tidak ditemukan tanda metastase
Echocardiografi
Tanggal 30-05-2018

Komen: LV Wall motion, LVEF 63%, Valves dan Chambers normal

Kesan: Echocardiografi Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG 28-11-2017

(PATOLOGI ANATOMI, RSMH)
Makroskopik : Dua potong jaringan ukuran 8x6x4 dan 2x1x,0,5 cm, putih kecoklatan dengan permukaan
tidak rata. Pada potongan padat, warna putih berpulau-pulau, berkapsul.

Kesan: I. Lymphoma malignan pada regio submandibula

II. Dijumpai struktur kelenjar salivarius

PEMERIKSAAN PENUNJANG 12-12-2017

(Patologi Anatomi Imunohistokimia, RSMH)

Telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia CD3, CD20, CD10, BCL6, BCL2, dan Mum-1 terhadap
massa tumor dengan hasil:
CD3 : Negatif pada sel-sel tumor
CD20 : Positif 70%-80% pada sel-sel tumor
KI67 : Positif 80% pada sel-sel tumor
CD10 : Negatif pada sel-sel tumor
BCL6 : Positif lemah pada sel-sel tumor
Mum-1 : Positif kuat 80%-90% pada sel-sel tumor
Kesimpulan : Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) high grade pada regio submandibula

DAFTAR MASALAH
1. Anemia Induced Kemoterapi
2. Hipoalbuminemia
3. Difuse Large B Cell Lymphoma Non Hodgkin Stadium I CD 20 (+) PS 80%

PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan benjolan di bawah rahang kanan, makin lama makin membesar. Dilakukan
operasi dan pemeriksaan jaringan didapatkan kesan limfoma maligna. Pasien sudah menjalani
kemoterapi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan benjolan diregio infrasubmandibular dextra, ukuran ± 1,5 cm, nyeri (-),
warna kulit sama dengan sekitar, mobile.
Dari pemeriksaan penunjang patologi anatomi didapatkan kesan :
Lymphoma malignan pada regio submandibular
Imunohistokimia: Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) high grade pada
regio submandibula
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, nafsu makan menurun disertai mual. Pasien menjalani
kemoterapi dengan regimen RCHOP tiap 3 minggu, dan sudah menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Konjunctiva palpebra pucat (+)
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan :
Hb: 9,6 g/dl, MCV: 89 fL, MCH: 29 pg
Kami pikirkan suatu anemia normokrom normositer yang diakibatkan oleh induced kemoterapi, masih
kami diagnosis banding dengan anemia penyakit kronis pada kanker
PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan badan lemas.
Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan edema anasarca.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan : Albumin: 2,6 mg/dL
DIAGNOSIS SEMENTARA
Difuse Large B Cell Lymphoma Non Hodgkin Stadium I CD 20 (+) PS 80%, Anemia Induced
Kemoterapi, Hipoalbuminemia
DIAGNOSIS BANDING
1. Difuse Large B Cell Lymphoma Non Hodgkin Stadium I CD 20 (+) PS 80%, Anemia Defisiensi
Fe, Hipoalbuminemia
2. Difuse Large B Cell Lymphoma Non Hodgkin Stadium I CD 20 (+) PS 80%, Anemia Penyakit
Kronis, Hipoalbuminemia
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1700 kkal/hr
• Edukasi : menjelaskan diagnosis, rencana kemoterapi, tujuan kemoterapi, efek samping
kemoterapi

Farmakologis
Asam folat 3x1 tab PO
Neurodex 1x1 tab PO
Kemoterapi RCHOP seri ke 7 :
Rituximab 525 mg, Doxirubisin 70 mg, Cyclophosphamide 1000 mg, Vincristin 2 mg, Prednison 100 mg
tab (5hari)

RENCANA PEMERIKSAAN
Cek retikulosit
GDT
Konsul Divisi hemato onkologi medik

PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam