1

BAB I
PENDAHULUAN

Penyakit jantung kongenital merupakan kelainan struktur atau fungsi dari

sistem kardiovaskular yang ditemukan pada saat lahir, walaupun dapat ditemukan di
kemudian hari. Kejadian yang sebenarnya dari kelainan kardiovaskular
sulit ditentukan secara akurat, oleh karena ada beberapa
hal yang tidak terdeteksi pada saat kelahiran, misalnya
stenosis aorta bikuspidalis dan prolaps katup mitral. Kejadian penyakit jantung
kongenital berupa Atrial Septal Defect (ASD) yaitu sebesar 9,8 %. 1,2
Defek septum atrium merupakan keadaan di mana terjadi
defek pada bagian septum antar atrium sehingga terjadi
komunikasi langsung antara atrium kiri dan kanan. Menurut lok asi ASD dibagi
menjadi defek septum atrium sekundum dan tipe sinus venosus, dimana defek septum
atrium sekundum lebih sering terjadi pada perempuan dengan rasio 2 : 1 antara
perempuan dan pria, sedangkan pada tipe sinus venosus rasio 1 : 1. ASD sering tidak
terdeteksi sampai dewasa karena biasanya asimtomatik, dan tidak memberikan
gambaran diagnosis fisik yang khas. Lebih sering ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan rutin foto toraks atau ekokardiografi. Sesak napas dan rasa capek paling
sering merupakan keluhan awal, demikian pula infeksi napas yang berulang.
Penatalaksanaan dengan penutupan ASD.1,2
Anemia hemolitik adalah kadar hemoglobin kurang dari nilai normal akibat
kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk
menggantikannya. Anemia hemolitik non imun terjadinya hemolisis tanpa
keterlibatan imunoglobulin tetapi karena faktor defek molekular; abnormalitas
struktur membran, mekanik, faktor lingkungan yang bukan autoantibodi. Pasien
mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek dan sesak. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan kulit dan mukosa kuning. Splenomegali bias dijumpai. Pada anemia berat
dapat ditemukan takikardia dan aliran murmur pada katup jantung. Termasuk dalam
 2

anemia non hemolitik ini mikroangiopati hemolitik. Beberapa kasus pernah

dilaporkan pasien dengan ASD dapat mengalami mikroangiopati hemolitik dengan
trombositopenia.3,
Pada pasien ASD yang telah menimbulkan gejala, diperlukan tindakan
operasi. Kasus ini diangkat karena kasus ASD adalah kasus jarang pada dewasa serta
sebagai bahan pembelajaran untuk diagnosis dan tatalaksana yang tepat terhadap
pasien.
 3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS dan ALLOANAMNESIS)

2.1.1. Identifikasi
Ny. STU, 19 tahun, agama Islam, belum bekerja, alamat di desa Remayu,
Tuah Negeri, Musi Rawas, dirawat di ruangan Komering 1.2 kamar 6 bed 4, RSMH
Palembang sejak tanggal 3 Mei 2018, dengan keluhan sesak bertambah hebat sejak
±1 hari SMRS.

2.1.2 Riwayat perjalanan penyakit

8 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak saat berjalan 20 meter, berkurang
dengan istirahat, pasien nyaman tidur dengan satu bantal. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi. Tidak terdapat keluhan terbangun malam hari karena sesak, napas
berbunyi mengi tidak ada,batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada, berdebar-debar tidak
ada, gemetar dan rasa basah pada telapak tangan tidak ada, Sembab pada tungkai
tidak ada, demam ada, tidak terlalu tinggi, menggigil tidak ada, mual ada, muntah ada
± 3x sehari, tiap makan, nyeri ulu hati tidak ada, nyeri sendi tidak ada, muka merah
jika terkena sinar matahari tidak ada, takut dengan sinar matahari tidak ada. Mulut
sering sariawan tidak ada. BAK biasa, BAB tidak ada keluhan. Keluhan pasien ini
dirasakan setelah latihan voli beberapa hari untuk persiapan lomba. Pasien juga
mengeluhkan mudah lelah, nafsu makan masih baik, pasien mkan seperti biasa seperti
sebelum sakait. Pasien berobat ke dokter umum dikatakan sakit lambung, diberikan
obat syrup rasa mint dan tablet selama 5 hari yang pasien lupa nama obatnya, keluhan
tidak berkurang. Pasien kemudian berobat ke RS Lubuk Linggau, dirawat selama 8
hari, dikatakan sakit jantung, pasien pulang dengan keluhan sesak dan demam hilang.
Psien pulang membawa obat, psien lupa nama dan jumlah obatnya..
 4

Pasien mengeluh sesak sering kambuh, jika timbul sesak pasien berobat ke
RSUD Lubuk Linggau dan dirawat. Pasien dirawat hampir tiap bulan, dalam 7 bulan
pasien dirawat 7 kali, lama perawatan sekitar 1 minggu. Pulang dengan perbaikan.
Karena sering sesak dan keluar masuk rumah sakit, pasien tidak lagi bersekolah.
1/2 bulan SMRS pasien kembali dirawat karena sesak, nyeri dada ada, sebelah
kiri, sesekali lama 2-5 menit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, keringat
dingin saat nyeri tidak ada, berdebar-debar tidak ada. Badan lemas ada, tidaka ada
mimisan, gusi berdarah, timbul bintik merah ataupun lebam pada kulit, muntah hitam,
BAB hitam. Selain kelainan jantung pasien juga dikatakan memiliki kelainan darah,
pasien kemudian dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.
± 2 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak jika berjalan ke kamar mandi,
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi emosi dan cuaca, batuk ada,
tidak berdahak, demam tidak ada, pasien nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun,
terbangun malam hari karena sesak ada, napas berbunyi mengi tidak ada,nyeri dada
tidak ada, berdebar-debar ada, demam tidak ada, kaki sembab tidak ada, BAB jarang
2-3 hari sekali dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke poli RSMH
disarankan dirawat. Pasien kemudian dirawat lewat IGD RSMH dikarenakan sesak.

2.1.3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan

 Riwayat darah tinggi disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat sesak saat pasien beraktifitas atau olahraga saat kanak-kanak
selama ini ada, tetapi tidak membuat bibir menjadi biru. Sesak berkurang
dan hilang dengan istirahat.
 Riwayat sering berkeringat, berdebar-debar, mudah lapar, penurunan berat
badan, tangan gemetar disangkal
 Riwayat mudah lelah saat aktivitas berat dirasakan os sejak 1 tahun SMRS.
 Riwayat bibir dan kuku menjadi biru saat kecil tidak ada
 Riwayat demam disertai nyeri pada sendi-sendi disangkal
 Riwayat koreng-koreng dimasa kecil disangkal
 Riwayat sering sakit tenggorokan pada masa kanak-kanak tidak ada
 5

 Pasien makan tiga kali sehari dengan nasi, lauk pauk bervariasi telur, tahu,
tempe atau ikan, namun pasien kurang suka makan sayuran. Pasien makan
satu piring perkali makan.
 Riwayat mendapat transfusi berulang sebelumnya disangkal

2.1.4 Riwayat Obstetri Ginekologi

 Riwayat menstruasi teratur setiap 28 hari sekali, menstruasi pertama umur
14 tahun, lamanya 6 hari
 Riwayat kontrasepsi hormonal disangkal

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
 Riwayat keluarga dengan penyakit anemia yang mendapat transfusi darah
berulang disangkal
 Pasien dilahirkan normal, cukup bulan, tetapi perawakan kecil, riwayat
infeksi maupun penggunaan obat-obatan serta jamu-jamuan pada saat ibu
pasien mengandung pasien disangkal

2.1.6 Pedigree

2.1.7 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja, tidak sekolah sejak 8 bulan yang lalu dengan pendidikan
terakhir kelas 2 SMA, bapak pasien sebagai petani karet, penghasilan tidak tentu
± Rp. 2.000.000,- per bulan. Ibu pasien tidak bekerja, kesan sosial ekonomi
menengah kebawah.
 6

2.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
a. Tampak sakit berat
a. Sensorium : Compos mentis
b. TD : 90/60 mmHg
c. Nadi : 78 x/m, ireguler, isi dan tegangan cukup
d. RR : 26 x/m, cepat dan dangkal
e. T : 36,6ºC
f. TB : 142 cm
g. BB : 26 kg
h. IMT : 12,97 kg/m2 (underweight)

Keadaan Spesifik :
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cheilitis
angularis (-), atropi papil lidah (-), eksoftalmus (-), stomatitis (-), cheilitis
angularis (-)
Leher : JVP (5+2) CmH2O, Pembesaran KGB (-), struma (-)

Thoraks :
COR :
I : Iktus kordis terlihat di LAA sinistra ICS VI
P : Iktus kordis teraba di LAA sinistra ICS VI, thrill (+)
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LPS dekstra, kiri LAA sinistra ICS VI
A: HR: 78 x/m reguler, murmur (+) pansistolik di semua katup, gr 4/6 gallop (-)

Pulmo anterior:
I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru
 7

A : Vesikuler (+)normal, ronkibasah halus (+) pada basal kedua lapangan

paru,wheezing (-)

Pulmo posterior:
I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru
A : Vesikuler (+)normal, ronki basah halus (+) pada basal kedua lapangan
paru, wheezing (-)

Abdomen:
I : datar
P : Lemas, hepar teraba 2 jbpx, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-), dan lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubik (-)
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal

Extremitas:
Edema pretibial (-/-), akral pucat (-), tremor (-), clubbing finger (-), koinilokia (-)

2.3 PEMERIKSAANPENUNJANG
a. Laboratorium : ( 24 April 2018)
Darah rutin:
- Hb : 9.6 mg/dl
- Eritrosit : 5.050.000/mm3
- Leukosit : 2.200/mm3
- Ht : 34 vol %
- RDW-CV : 25.30 %

- Trombosit : 19.000 /mm3

- Hitung Jenis: 0/1/67/24/8
 8

Darah kimia:
- Bilirubin total : 4.5 mg/dL
- Bilirubin direk : 3.20 mg/dL
- Bilirubin ind : 1.3 mg/dL
- SGOT : 45 U/L
- SGPT : 119 U/L
- GDS : 77 mg/dL
- Ureum : 28 mg/dL
- Creatinin : 0.60 mg/dL
- Na : 142 mg/dL
- Ca : 8.0 mg/dL
- K : 3.5 mg/dL

a. Elektrokardiografi (IGD, 24 April 2018)

 9

Irama sinus, axis kanan, HR 98 x/mnt, gel P mitral di V1 –v2, PR interval 0,22, QRS
kompleks 0,16 detik, R/S di V1 >1, SV1 + RV5V6 < 35, T inverted di V1-V6 RSr’
I,II, III, V1-V3, V5V6
Kesan :, RBBB, LBBB, AV blok derajat 1, RVH, LAE, RAE

Kriteria American Rheumatologi Association (ARA)

1.Ruam rash di daerah malar (-)
2. Lesi discoid (-)
3. Fotosensitivitas (-)
4. Ulserasi mulut (-)
5. Artitis pada ≥ 2 sendi perifer (-)
6. Serositis (pleuritis, perikarditis) (-)
7. Kelainan ginjal (-)
Proteinuria persisten (0,5g/hr atau > 3+)
Sel silinder (+)
8. Kelainan neurologis (-)
Seizure
Psikosis
9. Kelainan hematologi (+)
Anemia Hemolitik
 Leukopenia < 4000/mm3
 Limfopenia < 1500/mm3
 Trombositopenia < 100.000/mm3
10. Kelainan Imunologi (-)
Sel LE (+)
11. Kelainan pada titer ANA (antinuclear Antibodi) (-)
Kriteria ARA = 1

2.4 Resume
 10

Ny. FR, usia 23 tahun bertempat tinggal di luar kota, datang ke IGD RSMH
dengan keluhan sesak bertambah sejak dua hari SMRS. 8 bulan SMRS os mengeluh
sesak saat berjalan 20 meter, os nyaman tidur dengan 1 bantal tersusun, terdapat
keluhan terbangun malam hari karena sesak, os dirawat di RSD Prabumulih dikatakan
sakit jantung. Sejak ±1 hari SMRS, os mengeluh sesak terus menerus, demam ada,
tidak terlalu tinggi, mual ada, muntah ada ± 3x sehari, tiap makan, Keluhan pasien ini
dirasakan setelah latihan voli beberapa hari untuk persiapan lomba. Pasien juga
mengeluhkan mudah lelah. Pasien berobat ke dokter umum dikatakan sakit lambung,
diberikan obat syrup rasa mint dan tablet selama 5 hari yang pasien lupa nama
obatnya, keluhan tidak berkurang. Pasien kemudian berobat ke RS Lubuk Linggau,
dirawat selama 8 hari, dikatakan sakit jantung, pasien pulang dengan keluhan sesak
dan demam hilang. Psien pulang membawa obat, psien lupa nama dan jumlah
obatnya.
Pasien mengeluh sesak sering kambuh, jika timbul sesak pasien berobat ke
RSUD Lubuk Linggau dan dirawat. Pasien dirawat hampir tiap bulan, dalam 7 bulan
pasien dirawat 7 kali, lama perawatan sekitar 1 minggu. Pulang dengan perbaikan.
Karena sering sesak dan keluar masuk rumah sakit, pasien tidak lagi bersekolah.
1/2 bulan SMRS pasien kembali dirawat karena sesak, nyeri dada ada, sebelah
kiri, sesekali lama 2-5 menit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, keringat
dingin saat nyeri tidak ada, berdebar-debar tidak ada. Badan lemas ada,. Selain
kelainan jantung pasien juga dikatakan memiliki kelainan darah, pasien kemudian
dirujuk ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut.
± 2 hari SMRS, pasien mengeluh sesak, sesak jika berjalan ke kamar mandi,
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi emosi dan cuaca, batuk ada,
tidak berdahak, demam tidak ada, pasien nyaman tidur dengan 2 bantal tersusun,
terbangun malam hari karena sesak ada, napas berbunyi mengi tidak ada,nyeri dada
tidak ada, berdebar-debar ada, demam tidak ada, kaki sembab tidak ada, BAB jarang
2-3 hari sekali dan BAK tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke poli RSMH
disarankan dirawat. Pasien kemudian dirawat lewat IGD RSMH dikarenakan sesak.
 11

Pada pemeriksaan fisik didapat tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 96 x/m
reguler, isi dan tegangan cukup, RR 26 x/m, cepat dan dalam. Pada keadaan spesifik
dijumpai konjungtiva palpebra pucat, sclera ikterik, akral pucat, JVP (5+2) cm H20,
batas kiri jantung LAA sinistra ICS VI, murmur pansistolik (+) grade 4/6 di mitral,
ronki basah halus pada basal kedua paru, hepar teraba 2 jbac, kenyal, permukaan
rata, tepi tumpul. Nyeri tekan epigastrium (+), atrofi otot ekstremitas (+)
Pada EKG didapatkan kesan RVH, RAE, LAE, RBBB, LBBB, av blok derajat
1. Pada rontgen thoraks PA didapatkan kesan kardiomegali. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb : 9,6 g/dl, dengan anemia hipokrom mikrositer.
Retikulosit 1,7 %, dari BMP kesan: peningkataan seri eritroid, leukosit 2.200/mm3,
trombosit 25.000/mm3, bilirubin total 4.5, bilirubin direk 3.20, bilirubin 1.30.

2.5 Daftar masalah

1. Congestive Heart Failure (CHF) ec ASD
2. Pansitopenia, anemia mikrositik hipokrom
3. Malnutrisi

2.6 Pengkajian masalah

1. Congestive Heart Failure (CHF) ec ASD
Dipikirkan CHF ec ASD karena pada anamnesis ditemukan keluhan sesak pada
aktifitas, terbangun pada malam hari karena sesak, berkurang dengan istirahat, pasien
nyaman tidur dengan 1 bantal
Pada pemeriksaan fisik ditemui adanya TD 90/60, peningkatan JVP,
kardiomegali, hepatomegali, ronki basah halus dibasal kedua paru, ditemui murmur
pansistolik semua katub grade 4/6. Pada EKG didapatkan kesan RVH, RAE, LAE,
RBBB, LBBB, av blok derajat 1. Rontgen thoraks PA didapatkan kesan kardiomegali
dan edema paru. Pasien didiagnosa CHF karena memenuhi kriteria mayor dan minor
Framingham. Dipikirkan ASD sebagai penyebab CHF pada pasien ini karena pasien
berusia muda dan pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan murmur pansistolik di
semua katub grade 4/6 Pasien didiagnosa banding dengan penyakit jantung
kongenital karena VSD dan RHD karena pasien masih berusia muda, namun dari
 12

anamnesa tidak didapatkan riwayat kebiruan dan sesak saat pasien berusia kanak-
kanak dan riwayat sering sakit tenggorokan, tidak didapatkan pula sering nyeri sendi.
a. Rencana diagnostik
Ekokardiografi

b. Rencana pengobatan
Nonfarmakologi
 Istirahat, posisi ½ duduk
 Diet jantung III
 Oksigen 3-5 liter permenit
 Balance cairan negatif
 Edukasi

Farmakologi
 IVFD D5% gtt x/m (mikro)
 Furosemid 1x20 mg iv
 Digoksin 1x0,125 mg
 Laxadyn syrup 3x1 c

c. Rencana edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, rencana
pengobatan dan pemeriksaan yang akan dilakukan
d. Rencana konsul
Konsul divisi kardiologi
Konsul bedah thoraks

2. Pansitopenia

Anemia Hipokrom Mikrositer

Pada anamnesis didapatkan sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh badan
lemas, disertai mual dan tidak nafsu makan. Kemudian badan dirasakan semakin
bertambah lemas sejak 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapat konjungtiva
palpebra serta palmar pucat, tidak didapatkan atropi papil lidah dan koilonychia tidak
ada, pemeriksaan abdomen datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan 17 anemia hipokrom mikrositer (Hb 9,7
mg/dl, RBC 4.33 juta /mm3, Ht 24 %, MCV 72 fl, MCH 22 pg)
 13

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada

pasien ini kami pikirkan sebagai anemia hipokrom mikrositer yang disebabkan oleh
anemia penyakit kronik, dan didiagnosis banding dengan anemia defisiensi besi.

Rencana Diagnostik :
Cek SI, TIBC, Feritin
GDT

Rencana Pengobatan :
Non Farmakologis
Istirahat
Farmakologis
Asam folat 3 x 1 mg PO

Rencana Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakitnya,
rencana untuk tambah darah dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan.

Trombositopenia
Anamnesis tidak ada gusi berdarah, mimisan, muntah darah/hitam, BAB
hitam, timbul bercak merah atau kebiruan pada kulit, dari pemeriksaan kulit tidak ada
pthecia ataupun purpura, dari pemeriksaan penunjang diapatkan trombosit
14.000/mm3. Kami pikirkan trombositopenia ec ITP didiagnosis banding manifestasi
dari SLE, TTP pada anemia hemolitik. Trombositopenia ec. infeksi

Rencana Diagnostik :
● BMP
GDT

Rencana Pengobatan :
Non Farmakologis
● Istirahat
Farmakologis
● Asam folat 3 x 1 mg PO

Rencana Edukasi :
 14

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakitnya,

rencana untuk tambah darah dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan, gejala
yang mugkin timbul dan tanda-tanda perdarahan.

anamnesis lemas, cepat lelah, sesak, tidak ada demam dan tanda perdarahan,
dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpera pucat, sclera ikterik, hepar
teraba 2 jbpx, kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan tidak ada, dari
pemeriksaan penunjang hb 9.6 mg/dL, Ht 34 %, RBC, 4.49 juta/mm3, leukosit
2.200/mm3, trombosit 25.000/mm3. DC: 0/1/67/24/8, bilirubin direk 4.50, bilirubin
indirek. Retikulosit 1.7 %, indeks retikulosit 1.3 %, GDT: gambaran anemia
defisiensi besi disertai proses infeksi bacterial dan trombositopenia. Kalsium 8,0
mg/dl. Dipikirkan pansitopenia ec. ASD didiagnosis banding dengan pansitopenia ec
SLE. Anemia pada pasien anemia hipokrom mikrositer, dipikirkan suatu anemia
penyakit kronis, didiagnosis banding dengan anemia defisiensi fe. Tromboistopenia
pada pasien ini dipikirkan karena mikroangiopati hemolisis pada pasien ASD,
didiagnosis banding dengan ITP dan TTP. Leucopenia pada pasien dapat dipikirkan
suatu kesatuan dengan anemia dan tromboritopenia ec ASD dengan infeksi virus
didiagnosis banding dengan infeksi bakteri, diagnosis banding lain adalah penyakit
SLE.

a. Rencana diagnostik
Konsul Hematologi
Pemeriksaan ANA, DsDNA

b. Rencana pengobatan
Non Farmakologi:
- Diet TKTP

Farmakologi:
- Asam folat 3x1mg
- B1,B6,B12 1x1tab
 15

c. Rencana edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita, rencana
pengobatan dan pemeriksaan yang akan dilakukan, melaporkan jika ada tanda-
tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, muntah dan BAB darah/hitam,
timbul bercak merah dan lebam kebiruan pada kulit.

3. Malnutrisi

Dipikirkan suatu malnutrisi karena dari anamnesis didapatkan adanya intake

makanan yang kurang, dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 142 cm BB 26 IMT
12,93 kg/m2 kesan underweight. Konjungtiva pucat (+). Dari hasil laboratorium
didapatkan Hb 9,7 g/dl.

Rencana terapi
Nonfarmakologis
 Istirahat
 Diet NB TKTP
Kebutuhan nutrisi berdasarkan Rumus Harris Benedict:
Total Energy Expenditure (TEE) = Basal Energy Expenditure x Activity
Factor x Stress Factor
Basal Energy Expenditure (BEE) = 655,1 + (9,56x26) + (1,85 x 142) -
(4,68x19) = 1.077,4
 TEE = 1183 x 1,2 x 1,35 = 1744,7 ~ 1700 kkal
 Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita. Pasien diedukasi untuk istirahat, menghabiskan makanan yang
disediakan rumah sakit dan rutin minum obat.

Rencana Konsultasi
Konsul Bagian Gizi Klinik
 16

2.7 DIAGNOSA SEMENTARA

CHF ec RHD, Anemia Penyakit Kronis, ITP, malnutrisi

2.8 DIAGNOSA BANDING

- CHF ec ASD, pansitopenia ec. SLE, malnutrisi
- CHF ec VSD, Anemia penyakit kronis, ITP, malnutrisi
- CHF ec ASD, Anemia defisiensi Fe, TTP, malnutrisi

2.9 PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologis :
 Istirahat ½ duduk
 O2 3 liter/menit
 Diet jantung II TKTP
 Balance cairan negatif
 Edukasi

Farmakologis :
 IVFD D5 % gtt X/mnt (mikro)
 Inj. Furosemid 1 x 20 mg IV  urin output 1 jam 100 cc
 Digoksin 1x 0,125 mg
 Laxadyn syrup 3x10 cc
 Asam folat 1x1mg
 B1,B6,B12 1x1 tab

2.10 RENCANA PEMERIKSAAN

 Feses Rutin, Darah samar feses
 BMP, GDT
 USG Abdomen
 Echocardiografi

2. 11 RENCANA KONSUL
 17

 Konsul Divisi Kardiologi

 Konsul Divisi Hematologi
 Konsul Bagian Bedah thoraks

2.12 PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

Tanggal 27 April-2 Mei

Subjektif Lemas, sesak, berdebar-debar
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 90/60
Nadi (x/menit) 92x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 24x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 92x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (+),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 2 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (+)

Konsul Divisi Assessment :

Hematologi Anemia penyakit kronis dd/ anemia defisiensi Fe
Anemia hemolitik
Saran :
Periksa coomb test
BMP
Asam Folat 3 x 1 mg PO
Vit B1,B6,B12 3x1 tab PO
 18

Pemeriksaan USG Abdomen RSMH

Penunjang tanggal 2 Mei 2018

Kesan :
Asites

Laboratorium
RSMH tanggal 2 Mei 2018

Feses Rutin
Makroskopik
• Warna : Kuning kecoklatan
 19

Urinalisis
Urin lengkap Sedimen urin
• Warna : Kuning • Epitel : Positif +
• Kejernihan : Jernih • Eritrosit : 0-2
• Berat jenis : 1.010 • Leukosit : 0-3
• pH urin : 6.0 • Silinder : Negatif
• Protein : Negatif • Kristal : Negatif
• Ascorbat : Negatif • Bakteri : Negatif
• Glukosa : Negatif • Mukus : ++
• Keton : Negatif • Jamur : Negatif
• Darah : Negatif
• Bilirubin : Negatif
• Uribilinogen : 1
• Nitri : Negatif
• Leuko.est. : Negatif
Kesan : Normal urin rutin

Assessment - CHF ec RHD

- Pansitopenia ec. SLE
- Anemia Penyakit kronilk
- Dispepsia
- Malnutrisi
Diagnosis - CHF ec ASD
banding - Pansitopenia ec SLE
- Anemia defisiensi Fe
- Dyspepsia
- Malnutrisi

- CHF ec VSD
- Pansitopenia ec infeksi virus
- ISPA
- Anemia hemolitik
- Dispepsia
- Malnutrisi

- CHF ec ASD
- Pansitopenia ec. SLE
- Anemia penyakit kronik
- Dyspepsia
- malnutrisi
 20

Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet nasi NB TKTP
• O2 3 L/menit jika sesak
• Balans cairan
• Edukasi

Farmakologi • IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

• Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
• Furosemid 1x20 mg IV
• Laxadyn syr 3x10 PO

Rencana Echocardiografi
Pemeriksaan BMP
GDT
ANA, DsDNA

Tanggal 3-8 Mei 2018

Subjektif Sesak berkurang
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 90/60
Nadi (x/menit) 84x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 22x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 86x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (+),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 2 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
 21

Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (-)

Pemeriksaan Echocarfiografi 7/5/2018

penunjang

LV wall motion normal

LVEF 57 %
RA/RV dilated >>
ASD 2,5 cm L to R
TR mild-moderate, PH (-)
Valves normal
Kesan: ASD II Lto R kompensata
 22

Saran: ASD closure surgery

Konsul Divisi Assessment :

Kardiologi ASD II
Saran:
Furosemid 1x20 mg IV
ASD closure surgery

Konsul Bagian Assesment:

Bedah Thoraks ASD sekundum
TR moderat
Planning:
Pro ASD Closure + repair TV + tatalaksana PH
Saat ini keluarga masih menolak operasi
Konsul ulang jika keluarga setuju

Saran: konsul echo ulang dengan dr. Ria Nova SpA (K) untuk
mengetahui intracardiac dan tanda-tanda PH.
Pemeriksaan Laporan Aspirasi Sumsum Tulang / BMP (3/5//2018)
Penunjang
Pewarnaan: Wright Partikel: Ada
Kepadatan: Cukup Sel lemak:-
Megakariosit: 2 Proeritroblas:2
Bentuk promegakariosit:1 Eritroblas
Basofil:3
Bentuk megakariosit:1 Polikromatofilik:17
Mieloblas: 2 Asidofilik:73 95
Progranulosit/Promielosit:- Megaloblas
Basofil:-
Mielosit Basofil:- Polikromatofilik:-
Eosinofil:1 Asidofilik:-
Neutrofil:6 Limfoblas:-
Metamielosit Basofil: - Limfosit: 30
Eosinofil:- Promonosit:-
Neutrofil:5 Monosit: 2
Inti batang Basofil:- Plasmosit (sel plasma):-
Eosinofil:4 Histiosit:-
Netrofil: 55 Sel rusak:-
Inti segmen Basofil: 1 Sel mitosis:-
Eosinofil:5 Monoblast:-
Netrofil: 98 Partikel dominan:-
Giant metamielosit:- Jumlah sel lekosit:
Giant stab:- M:E ratio: 73:95
 23

Inti segmen 6:- Kesan:

Peningkatan Seri Eritroit
Inti segmen>6:-
Morfologi eritrosit:
Hemosiderin sumsum tulang:-

Pemeriksaan Laboratorium 8 mei 2018

Penunjang Darah rutin:
Hb : 9.5 mg/dl
Eritrosit : 4.330.000/mm3
Leukosit : 2.300/mm3
Ht : 33 vol %
RDW-CV : 27.30 %
Trombosit : 19.000 /mm3
Hitung Jenis: 0/1/66/26/7
MCV: 76.0 fL
MCH: 22 pg/sel
MCHC: 29 (g/dL)
LED: 15 mm/jam
Retikulosit : 1.8 %
Indeks retikulosit: 0.61 %
Kesan: anemia hipokrom mikrositer, leucopenia,
trombositopenia, peningkatan LED

Darah Kimia
PT : 13.8 (12-18)
INR: 1.03
Protein total 6.4 g/dL
Albumin 3.8 g/dL
Globulin 2.6 g/dL
LDH 414 U/L
Asam urat 5.0 mg/dL
Ca 9.0 mg/dL
Besi (fe/iron) 45 (61-157) ug/dL
TIBC 443 (112-346) ug/dL
Ferritin 91.40 ng/ml
 24

Saturasi transferin 13,4 %

Kesan: anemia penyakit kronik

Assessment - CHF ec ASD

- Anemia Hemolitik non Imun dd/ autoimun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
Diagnosis - CHF ec RHD
Banding - Pansitopenia ec SLE
- Anemia defisiensi Fe
- Dyspepsia
- Malnutrisi

- CHF ec VSD
- Pansitopenia ec infeksi virus
- ISPA
- Anemia hemolitik
- Dispepsia
- Malnutrisi

- CHF ec ASD, TR moderate

- Pansitopenia ec. SLE
- Anemia penyakit kronik
- Dyspepsia
- malnutrisi
-
Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet nasi NB TKTP
• O2 3 L/menit jika sesak
• Balans cairan
• Edukasi

• IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

Farmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
• Furosemid 1x20 mg IV
• Spironolakton 1 x 12,5 mg PO
• Metilprednisolon 3x 8 mg PO
 25

• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
• Laxadyn syr 3x 10 cc PO

Rencana Konsul dr Ria Nova SpA (K)

Tanggal 9-15 Mei 2018

Subjektif Sesak berkurang, lemas
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 90/60
Nadi (x/menit) 90x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 22x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 90x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (+),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 2 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang RSMH tanggal 13 Mei 2018
Darah Rutin
Hb : 10.7 g/dl
Eritrosit : 4.580.000/mm3
 26

Leukosit : 5.500/mm3
Ht : 36 vol %
Trombosit : 26.000 /mm3
Hitung Jenis: 0/0/94/3/3
MCV : 78.8 fL
MCH : 23 pg/sel
MCHC : 30 g/dL
LED : 9 mm/jam

Coombs Test: negatif

ANA : negatif
DsDNA : 63,98
Assessment - CHF ec ASD
- Anemia Hemolitik non Imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia
Diagnosis - CHF ec RHD
Banding - Anemia defisiensi Fe
- trombositopenia
- Dyspepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia

- CHF ec ASD, TR moderate

- Anemia penyakit kronik
- Trombositopenia
- Dyspepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia
-
Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet nasi NB TKTP
• O2 3 L/menit jika sesak
• Balans cairan
• Edukasi

• IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

Farmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
 27

• Vit B1B6B12 3x1 tab PO

• Furosemid 1x20 mg IV
• Spironolakton 1 x 12,5 mg PO
• Metilprednisolon 8-8-4 mg PO
• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
• Laxadyn syr 3x 10 cc PO

Pemeriksaan - Echocardiografi (18-5-2018)

penunjang

-
Kesan
Atrial sinus solitus
AV-VA converdance
Normal systemic and pulmonary venous drainage
Dilated RA-RV
Mild Pulmonary hypertension
Large secundum ASD, diameter 27 mm, L to R shunt
Dilated pulmonary arthery
No pulmonal regurgitation
No VSD seen
No PDA seen
Well contracting ventricles, paradoxal movements seen
LV systolic function
Left aortic arch, no coarction of aorta
No pericardial effusion seen
 28

Conclusions: large secundum ASD

Suggestions: captopril 2x12,5 mg
Sildenafil 3x10 mg
Aldacton 2x25 mg
Review echocardiography for 6 months
Plan catheterizations
( dr. Deny Salvera Yossy, SpA (K) )

Konsul ulang Assessment

bagian bedah - ASD pro closure
thorax - Anemia penyakit kronik
Saran
- Rawat jalan dan control di poli bedah thoraks
Assessment - CHF ec ASD
- Mild hipertensi Pulmonal
- Anemia Hemolitik non Imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia
Diagnosis - CHF ec RHD
Banding - Anemia penyakit kronis
- Trombositopenia
- Dyspepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia

Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet nasi NB TKTP
• O2 3 L/menit jika sesak
• Balans cairan
• Edukasi

• IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

Farmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
 29

• Vit B1B6B12 3x1 tab PO

• Furosemid 1x20 mg IV
• Spironolakton 1 x 12,5 mg PO
• Metilprednisolon 8-8-0 mg PO
• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
• Laxadyn syr 3x 10 cc PO

Tanggal 25 Juni 2018

Subjektif Lemas, sesak, berdebar-debar, tidak mau makn.
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 80/60
Nadi (x/menit) 98x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 24x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 92x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (-),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 1 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (-)
RSMH tanggal 25 Juni 2018
Pemeriksaan
penunjang Darah Rutin
Hb : 9.7 g/dl
Eritrosit : 4.210.000/mm3
Leukosit : 4.300/mm3
Ht : 32 vol %
RDW-CV : 17.20 %
 30

Trombosit : 7.000 /mm3

Hitung Jenis: 0/1/80/12/7
Darah Kimia
SGOT : 38 U/L
SGPT : 33 U/L
GDS : 94 mg/dL
Ureum : 36 mg/dL
Creatinin : 0.69 mg/dL
Na : 139 mEq/L
Cl : 108 mmol/L
K : 3.0 mEq/L

Assessment - CHF ec ASD

- Anemia hemolitik non imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
- Hipokalsemia

Diagnosis - CHF ec ASD

banding - Anemia hemolitik non imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi

- CHF ec. RHD

- Anemia Penyakit kronik
- trombositopenia
- Dispepsia
Malnutrisi
-
Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet lunak
• Balans cairan
• Edukasi
• Trombofaresis 1 unit

Farmakologi • IVFD NaCl 0,9% 300 cc kocor

• Selanjutnya gtt 20x/menit (mikro)
• Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
 31

• Furosemid 1x20 mg IV
• Metilprednisolon 1x8 mg PO
• Laxadyn syr 3x1 c
• Omeprazole 1x30 mg
• Sukralfat 3x1 c

Rencana Konsul Ulang bagian Bedah thoraks

Pemeriksaan

Tanggal 26 Juni-2 Juli 2018

Subjektif Sesak (-), BAB cair(-)
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 90/60
Nadi (x/menit) 84x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 22x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 86x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (+),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 2 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (-)
Konsul Bagian Assesment:
Bedah Thoraks ASD sekundum pro closure
TR moderat

Saran: konsul echo ulang dengan dr. Ria Nova SpA (K)
Pemeriksaan ECHOCARDIOGRAFI (dr. Ria Nova SpA (K))
 32

Penunjang
Kesan
Atrial sinus solitus
AV-VA concordance
Hypertrophy RA-RV
Moderate Pulmonary regurgitation
Severe mitral regurgitation
Dilated pulmonary arthery
prolapas anterior valve mitral leaflet
severe tricuspid regurgitation
ASD (?)
No VSD seen
No PDA seen
Well contracting ventricles, paradoxal movements seen
Left aortic arch, no coarction of aorta
minimal pericardial effusion seen
vegetation on posterior mitral valve prolaps

Conclusions:
ASD ?
Moderate pulmonary regurgitation
Severe mitral regurgitation
Severe tricuspid regurgitation
Minimal pericardial effusion

Suggestions:
Cek ASTO, ESR, CRP
TEE
 33

( dr. Ria Nova, SpA (K) )

Pemeriksaan RSMH tanggal 2 Juli 2018

Penunjang
Darah Rutin
Hb : 9.7 g/dl
Eritrosit : 4.370.000/mm3
Leukosit : 11.000/mm3
Ht : 34 vol %
RDW-CV : 17.00 %
Trombosit : 50.000 /mm3
Hitung Jenis: 0/1/95/1/4

Imunoserologi
CRP kuantitatif : <5 mg/dL
ASTO : negatif
SGPT : 33 U/L
GDS : 94 mg/dL
Ureum : 36 mg/dL
Creatinin : 0.69 mg/dL
Na : 139 mEq/L
Cl : 108 mmol/L
K : 3.0 mEq/L

Bedah thorax A: RHD

P: rawat bersama (antibiotic 3 bulan)
Ampicilin 3x1 gr
Gentamicyn 2x 80 mg
Lasix 2x20 mg
Captopril 2x12,5 mg

Assessment - ASD II Fs NYHA III

- Endokarditis infektif
- Anemia Hemolitik non Imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
Diagnosis - RHD FS NYHA III
Banding - Anemia penyakit kronik
- Dyspepsia
 34

- Malnutrisi

Planning
Nonfarmakologi • Istirahat
• Diet nasi NB TKTP
• O2 3 L/menit jika sesak
• Balans cairan
• Edukasi

• IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

Farmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
• Furosemid 2x20 mg IV
• Metilprednisolon 1x 8 mg PO
• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
• Laxadyn syr 3x 10 cc PO
• Ampicilin 3 x1 g IV
• Gentamicyn 2x 80 mg IV
• KSR 1x 600 mg PO

Tanggal 3-20 juli 2018

Subjektif Sesak berkurang, lemas
Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 90/60
Nadi (x/menit) 84x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 22x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
 35

Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)

Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 86x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (-),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 1 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (-)
Diagnosis - ASD II Fs NYHA III
Sementara - Endokarditis infektif
- Anemia Hemolitik non Imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
Diagnosis - RHD FS NYHA III
Banding - Anemia penyakit kronik
- trombositopenia
- Dyspepsia
- Malnutrisi
Planning • IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)
Nonfarmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
• Furosemid 2x20 mg IV
• Metilprednisolon 2x 8 mg PO
• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
Farmakologi • Laxadyn syr 3x 10 cc PO
• Ampicilin 3 x1 g IV
• Gentamicyn 2x 80 mg IV
• KSR 1x 600 mg PO

Rencana TEE
Pemeriksaan

Tanggal 20 Juli -27 Juli 2018

 36

Subjektif Keluhan tidak ada

Objektif
Keadaan umum Sakit Sedang
Sensorium Compos mentis
TD (mmHg) 100/60
Nadi (x/menit) 92x, isi dan tegangan cukup
RR (x/menit) 22x, reguler, tipe pernapasan thorakooabdominal
Suhu (OC) 36,5
VAS 0
Keadaan Kepala : Konjungtiva palpebrapucat (+)
Spesifik Leher : JVP 5-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax :Barrel chest (-), sela iga tidak melebar
Cor : HR: 92x/m, reguler murmur pansistolik semua
katub grade IV/6, gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus kedua
basal paru (+),
wheezing (-)
Abdomen : Hepar 2 jbax, tepi tumpul, kenyal, permukaan
rata, nyeri tekan, ballottement (-), shifting
dullness (+)
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat, edema pretibial (+)
ALIH RAWAT
BEDAH
Diagnosis - ASD II Fs NYHA III
Sementara - Endokarditis infektif
- Anemia Hemolitik non Imun
- Trombositopenia
- Dispepsia
- Malnutrisi
Diagnosis - RHD FS NYHA III
Banding - Anemia penyakit kronik
- trombositopenia
- Dyspepsia
- Malnutrisi

Planning • IVFD NaCl 0,9% 500 cc gtt 20x/menit (mikro)

Nonfarmakologi • Asam Folat 3 x 1 mg tab PO
• Vit B1B6B12 3x1 tab PO
• Furosemid 2x20 mg IV
• Metilprednisolon 2x 8 mg PO
• CaCO3 3x500 mg PO
• Omeprazole 1x30 mg PO
 37

Farmakologi • Laxadyn syr 3x 10 cc PO

• Ampicilin 3 x1 g IV
• Gentamicyn 2x 80 mg IV
• KSR 1x 600 mg PO

rencana • Rawat jalan

• Antibiotic amoksisilin 3 x500 mg PO
• Furosemid 2x20 mg PO
• Captopril 1x12,5 mg PO
• Metilprednisolon 1x8 mg PO

BAB III
ANALISA KASUS

3.1 Atrial Septal Defect (ASD)

Atrial Septal Defect (ASD) merupakan penyakit jantung bawaan dimana
adanya lubang yang menghubungkan atrium kiri dan kanan, sehingga terjadi pirau
dari atrium kiri ke atrium kanan dengan peningkatan beban volume di atrium dan
ventrikel kanan, yang bisa menetap sampai dewasa.Atrial Septal Defect merupakan
kelainan jantung bawaan dengan angka kejadian 1 diantara 1500 kelahiran hidup dan
merupakan 5-10% dari semua penyakit jantung bawaan.Penyakit jantung bawaan ini
sering ditemukan pada periode dewasa karena pada bayi dan anak sering
asimtomatis.Perempuan lebih banyak dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1.
Menurut lokasi defek ASD dibagi menjadi 3 tipe yaitu ASD sekundum yang
 38

merupakan tipe yang paling banyak sekitar 75%, ASD tipe primum sebanyak 15-20%
sedangkan ASD tipe sinus venosus 5-10% dari semua ASD. ASD pada dewasa
sebagian besar terdeteksipada dekade ke 5. Pada umur 40 tahun 70% yang tidak
diobati akan mengalami gejala sesak nafas saat aktivitas, kelelahan, adanya bukti
gagal jantung kongestif, hipertensi pulmonal dan sindrom Eisenmenger,aritmia atrium
atau stroke yang berhubungan dengan paradoxical embolism1,4 Sebagian besar pasien
dengan ASD sekundum mempunyai gejala yang asimtomatis, terutama pada masa
bayi dan anak kecil.Tumbuh kembang biasanya normal, namun jika pirau besar,
pertumbuhan dapat terganggu.Pada anak yang lebih besar, dapat dijumpai intoleransi
terhadap beberapa latihan fisik. Bila pirau cukup besar maka pasien dapat mengalami
sesak napas dan sering mengalami infeksi paru. Pada pemeriksaan fisik pasien ASD
didapatkan bunyi jantung satu (S1) normal, bunyi jantung dua (S2) wide fixed split,
terdengar murmur ejeksi sistolik di daerah pulmonal (garis sternum kiri tengah dan
atas)6,7,8, 9 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu penegakkan
diagnosis ASD antara lain foto toraks, elektrokardiografi, dan ekokardiografi. Foto
toraks anterior-posterior (AP) dapat menunjukkan atrium kanan yangmenonjol
dengan konus pulmonalis yang menonjol.Pada foto toraks AP juga dapat
menunjukkan jantung yang sedikit membesar dan vaskularisasi paru yang bertambah
sesuai dengan besarnya pirau.Pembesaran jantung sering terlihat pada foto toraks
lateral karena ventrikel kanan menonjol ke anterior seiring dengan peningkatan
volume. 2,6,7
Elektrokardiogram dapat menunjukkan adanya right bundle branch block
(RBBB) pada 95% kasus ASD sekundum, yang menunjukkan adanya kelebihan beban
volume ventrikel kanan. Pada ASD sekundum terjadi deviasi sumbu QRS ke kanan
(right axis deviation).Hipertrofi ventrikel kanan dapat ditemukan, namun pembesaran
atrium kanan jarang ditemukan.2,6,7 Ekokardiogram dapat menunjukkan letak ASD
ukuran defek, dan karakteristik volume ventrikel kanan yang berlebih, yaitu
peningkatan dimensi diastolik akhir ventrikel kanan dan gerakan paradoksal septum
ventrikel.Septum yang normal bergerak ke posterior saat sistol dan bergerak ke
 39

anterior saat diastol.Adanya beban volume berlebih pada ventrikel kanan dan
resistensi vaskular pulmonal yang normal menyebabkan gerakan septum terbalik,
yaitu bergerak ke anterior saat sistol. Pemeriksaan ekokardiografi Doppler berwarna
dapat menunjukkan dengan jelas pirau dari atrium kiri ke kanan. 2,3Pasien dengan
ASD tidak selalu menunjukkan kelainan pada pemeriksaan fisis dan hasil
elektrokardiogram yang khas, sehingga diperlukan pemeriksaan ekokardiografi untuk
menunjukkan adanya pirau kiri ke kanan pada ASD.2,6,7
Tatalaksana utama ASD yang tidak dapat menutup spontan adalah dengan
menutup defek. Penutupan ASD akan menghilangkan pirau kiri ke kanan yang
menyebabkan pengurangan kerja jantung, mengurangi beban volume atrium dan
ventrikel kanan, dan mengembalikan aliran darah pulmonal ke keadaan yang
normal.8Pilihan tatalaksana penutupan ASD yaitu dengan intervensi bedah dan
intervensi kardiologi non-bedah.
Pada kasus ini sesuai dengan kepustakaan dimana pasien adalah seorang
perempuan berusia 19 tahun dengan ASD sekundum. Adapun gejala yang didapatkan
adalah sesak saaat aktivitas, mudah lelah dengan gagal jantung kongestif. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan tekanan vena jugular, ronki basah halus
deua paru, murmur pansistolik , bats jantung melebar, dari EKG didapatkan adanya
RBBB, aksis kanan, RVH, RAE. Dari echocardiografi didapatkan kesan ASD II, large
ASD sekundum L to R shunt dengan diameter 27 mm, tricuspid regurgitasi, vegetasi
pada katup tricuspid. Rencana pada pasien akan dilakukan closure ASD dan repair
dari katup tricuspid.

3.2 Anemia Hemolitik

Anemia yang disebabkan oleh peningkatan kecepatan destruksi eritrosit.
Etiologi
Defek eritrosit intristik : defek membran, kelainan metabolisme eritrosit, kelainan
sintesis hemoglobin herediter.
 40

Perubahan lingkungan : transfusi darah tidak sesuai sistem ABO, obat (contoh :
metildopa), infeksi (contoh : malaria), sekunder (contoh : penyakit hati dan ginjal).
Etiologi menyebabkan hiperplasia eritropoiesis dan pelebaran anatomik sumsum
Tulang menyebabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa kali lipat sebelum
pasien menjadi anemia. Saking cepatnya destruksi tersebut, maka hemolisis pun tidak
hanya terjadi pada ekstravaskular. Hemolisis intravaskular pun turut terjadi, dimana
sel darah merah lisi di pembuluh darah dan melepaskan hemoglobin yang kemudian
akan diubah menjadi methemalbumin. Di sini terjadilah, hemoglobinemia. Lalu,
hemoglobin bebas yang berlebih akan difiltrasi oleh glomerulus. Jika kecepatan
hemolisis mensaturasi kapasitas reabsorpsi tubulus ginjal, hemoglobin bebas
memasuki urine. Hal ini menyebabkan hemoglobinuria dan hemosiderinuria (protein
cadangan besi dalam sedimen besi). Kecepatan destruksi eritrosit juga menyebabkan
splenomegali karena limpa yang bekerja dengan keras untuk melakukan destruksi
tersebut.
Gambaran klinis
Kepucatan membran mukosa.
Ikterus ringan yang berfluktuasi
Splenomegali
Urine gelap (karena urobilinogen berlebihan)
Pemeriksaan Laboratorium
Gambaran peningkatan pemecahan :
• Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin.
• Urobilinogen urin meningkat
• Sterkobilinogen feses meningkat

Gambaran peningkatan produksi eritrosit :

• Retikulositosis
• Hiperplasia eritroid sumsum tulang
 41

Eritrosit yang rusak :

• Morfologi : mikroferosit, eliptosit, fragmentosit.
• Fragilitas osmotik, autohemolisis
• Ketahanan eritrosit memendek
Gambaran hemolisis intravaskular :
• Hemoglobinemia dan hemoglobinuria.
• Hemosiderinuria
• Methemalbuminemia
A. Klasifikasi
Berdasarkan penyebab :
1. Anemia hemolitik herediter
• Defek membran
○ Sferositosis herediter
○ Eliptositosis herediter
○ Ovalositosis Asia Tenggara
• Kelainan metabolisme eritrosit
○ Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD)
○ Defisiensi glutation dan sindrom lain
○ Defek jalur glikolitik (Embden-Meyerhof)
○ Defisiensi piruvat kinase
1. Anemia hemolitik didapat
• Anemia hemolitik autoimun
○ Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
○ Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
• Sindrom fragmentasi eritrosit
• Infeksi
• Agen kimia dan fisika
• Anemia hemolitik sekunder
• Hemoglubinuria nokturnal paroksismal (PNH)
42