Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Alamat :

No HP :

LEMBAR KUESIONER PENATALAKSANAAN

CEDERA LIGAMEN LUTUT DALAM UPAYA
MENINGKATKAN STATUS FUNGSIONAL

D. Aktivitas sehari hari (sebelum 3. Sedang

terapi) 4. Sulit
5. Sangat sulit
Dari beberapa pilihan dibawah ini
pilihlah yang paling menggambarkan D4. Berdiri
kesulitan anda saat menjalani
aktivitas sehari hari berikut ini 1. Tidak ada
2. Ringan
D1. Turun tangga 3. Sedang
4. Sulit
1. Tidak ada 5. Sangat sulit
2. Ringan
3. Sedang D5. Mengambil benda dilantai pada
4. Sulit posisi berdiri
5. Sangat sulit
1. Tidak ada
D2. Naik tangga 2. Ringan
3. Sedang
1. Tidak ada 4. Sulit
2. Ringan 5. Sangat sulit
3. Sedang
4. Sulit D6. Berjalan di permukaan yang
5. Sangat sulit datar. Contoh: lantai

D3. Bangun dari duduk 1. Tidak ada

2. Ringan
1. Tidak ada 3. Sedang
2. Ringan 4. Sulit

41
5. Sangat sulit 2. Ringan
3. Sedang
D7. Keluar atau masuk mobil 4. Sulit
1. Tidak ada 5. Sangat sulit
2. Ringan D13. Mandi
3. Sedang
4. Sulit 1. Tidak ada
5. Sangat sulit 2. Ringan
3. Sedang
D8. Pergi berbelanja 4. Sulit
1. Tidak ada 5. Sangat sulit
2. Ringan D14. Duduk
3. Sedang
4. Sulit 1. Tidak ada
5. Sangat sulit 2. Ringan
3. Sedang
D9. Memakai kaos kaki 4. Sulit
1. Tidak ada 5. Sangat sulit
2. Ringan D15. Buang air besar
3. Sedang
4. Sulit 1. Tidak ada
5. Sangat sulit 2. Ringan
3. Sedang
D10. Bangun dari tempat tidur 4. Sulit
1. Tidak ada 5. Sangat sulit
2. Ringan D16. Pekerjaan rumah berat seperti
3. Sedang memindah dus berat atau mengepel
4. Sulit lantai
5. Sangat sulit
1. Tidak ada
D11. Melepas kaos kaki 2. Ringan
1. Tidak ada 3. Sedang
2. Ringan 4. Sulit
3. Sedang 5. Sangat sulit
4. Sulit D17. Pekerjaan rumah ringan seperti
5. Sangat sulit memasak
D12. Menggulingkan badan di bed 1. Tidak ada
1. Tidak ada 2. Ringan

42
3. Sedang D5. Mengambil benda dilantai pada
4. Sulit posisi berdiri
5. Sangat sulit
6. Tidak ada
7. Ringan
D. Aktivitas sehari hari (3 bulan 8. Sedang
setelah terapi) 9. Sulit
10. Sangat sulit
Dari beberapa pilihan dibawah ini
pilihlah yang paling menggambarkan D6. Berjalan di permukaan yang
kesulitan anda saat menjalani datar. Contoh: lantai
aktivitas sehari hari berikut ini
6. Tidak ada
D1. Turun tangga 7. Ringan
8. Sedang
6. Tidak ada 9. Sulit
7. Ringan 10. Sangat sulit
8. Sedang
9. Sulit D7. Keluar atau masuk mobil
10. Sangat sulit
6. Tidak ada
D2. Naik tangga 7. Ringan
8. Sedang
6. Tidak ada 9. Sulit
7. Ringan 10. Sangat sulit
8. Sedang
9. Sulit D8. Pergi berbelanja
10. Sangat sulit
6. Tidak ada
D3. Bangun dari duduk 7. Ringan
8. Sedang
6. Tidak ada 9. Sulit
7. Ringan 10. Sangat sulit
8. Sedang
9. Sulit D9. Memakai kaos kaki
10. Sangat sulit
6. Tidak ada
D4. Berdiri 7. Ringan
8. Sedang
6. Tidak ada 9. Sulit
7. Ringan 10. Sangat sulit
8. Sedang
9. Sulit D10. Bangun dari tempat tidur
10. Sangat sulit

43
6. Tidak ada 10. Sangat sulit
7. Ringan
8. Sedang D16. Pekerjaan rumah berat seperti
9. Sulit memindah dus berat atau mengepel
10. Sangat sulit lantai

D11. Melepas kaos kaki 6. Tidak ada

7. Ringan
6. Tidak ada 8. Sedang
7. Ringan 9. Sulit
8. Sedang 10. Sangat sulit
9. Sulit
10. Sangat sulit D17. Pekerjaan rumah ringan seperti
memasak
D12. Menggulingkan badan di bed
6. Tidak ada
6. Tidak ada 7. Ringan
7. Ringan 8. Sedang
8. Sedang 9. Sulit
9. Sulit 10. Sangat sulit
10. Sangat sulit

D13. Mandi

6. Tidak ada
7. Ringan
8. Sedang
9. Sulit
10. Sangat sulit

D14. Duduk

6. Tidak ada
7. Ringan
8. Sedang
9. Sulit
10. Sangat sulit

D15. Buang air besar

6. Tidak ada
7. Ringan
8. Sedang
9. Sulit

44