Case Based Discussion

Chronic Kidney Disease stage V dengan Anemia

Oleh :
Dea Hadfina Kartika sari
Puspita Cahyaning W
Retno Sulistyo Unggul Pertiwi
Wahyu Jati Utoro

PEMBIMBING :
dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
2018
 BAB 1
IDENTITAS PASIEN

Tanggal Masuk RS : 21 September 2018 (pukul 07.00)

No. RM : 111746
Diagnosis Masuk : Dyspneu e.c CKD + Anemia Berat
Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2018

1. IDENTITAS
Nama : Ny. NA
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Srinindito, Semarang Barat
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta

2. SUBYEKTIF
2.1.Keluhan Utama
Sesak
2.2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu. Menurut keluarga
pasien, pasien terlihat sesak sehingga beranapas pendek dan cepat, keluhan sesak
semakin lama semakin memberat dan bertambah berat saat pasien duduk atau
berbaring terlentang. Saat berbaring, pasien lebih nyaman untuk berbaring miring.
Selain itu pasien juga mengeluhkan lemas, bengkak pada kedua kaki, mual, tidak
disertai muntah,serta batuk berdarah. Lemas dirasakan semakin memberat dan tidak
membaik dengan istirahat. Keluhan mual dirasakan sepanjang hari. Keluhan mual
menyebabkan nafsu makan pasien menurun. Keluhan batuk berdarah dirasakan sejak
1 hari ini, batuk disertai darah berwarna merah segar dan dahak berwarna bening.
Untuk riwayat BAK dan BAB tidak ada keluhan.

1
 Dari anamnesis diketahui pasien telah didiagnosis dengan penyakit ginjal
sejak Agustus 2018 dan menjalani cuci darah 1 kali setiap seminggu.
2.3.Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : (+)
2.4.Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan serupa yang dialami oleh keluarga pasien. Riwayat asam urat (-),
Hipertensi (-), asma (-), Diabetes Mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-),
penyakit hati (-).
2.5.Riwayat Sosial & Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS
2.6.Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien.

3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status Generalis
 Keadaan umum : Lemas tampak sesak
 Kesadaran : compos mentis

3.2. Tanda Vital

 Tekanan Darah : 150/100 mmHg (posisi baring)
 Nadi : 128 x/menit, regular, kuat angkat (posisi baring)
 Frekuensi Nafas : 28 x/menit, regular, tipe torakoabdominal
 Suhu aksiler : 36,6ºC
 SpO2 : 94%
3.3.Pemeriksaan Fisik Umum
i. Kepala : Mesocephal
ii. Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah rontok
iii. Kulit : Turgor kulit kembali normal, pucat (+),Ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), caput medusa (-)
iv. Mata :konjungtiva anemis (+/+), sclera icterus(-/-), pupil isokor
kanan dan kiri, refleka cahaya (+/+)
v. Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
vi. Hidung : Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)

2
 vii. Mulut : Simetris, Sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis angularis (-),
MM Tonsil T1/T1
viii. Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak
meningkat
ix. Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik
Kekuatan motorik=5

b. PF Paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:28x/min RR:28x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi(-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation(-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax

kanan= kiri
kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)
Stem fremitus normal Sterm fremitus normal

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI BP : vesikuler BP: vesikuler
BT : ronchi (-/-), wh (-/-) BT:ronchi (-/-),wh (-/-)

c. PF COR
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Ictus kordis teraba bergeser ke lateral bawah, kuat angkat (+), tidak teraba pulsus
parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI

3
 Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kananjantung : ICS VI linea parasternalis dextra
Kiri jantung : ICS VII linea midcalviculasinistra 2
jari ke lateral
AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR :9128 x/menit

KESAN PEMBESARAN JANTUNG

d. PF Abdomen
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9
cm, liver span sinistra 6 cm, Lien :
troube space perkusi (+/+) timpani

PALPASI
Superfisial : Dalam:
• Nyeri tekan ulu hati dan • Nyeri tekan ulu hati (+), tidak
kuadran kanan atas (-) teraba pembesaran hepar.
Massa (-), defence muscular • lien tidak teraba
(-)
• Turgor kulit : normal

KESAN Terdapat nyeri tekan ulu hati.

4
 e. Ekstremitas:
EKSTREMITAS Superior Inferior
Ulkus -/- -/-
Akral dingin -/- -/+
Capillary refill <2 detik <2 detik
Keterbatasan ROM -/- -/-
KESAN NORMAL NORMAL

5
I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
 Tanggal 21/ 10/ 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 5 (14-18) g/dl

Hematokrit 13,9 (45 – 50) %
Leukosit 8,7 (4 – 10) ribu/Ul
Thrombosit 102 (150-400) 103/mm3
Eritrosit 1.64 (4,5-6,5) 106/mm3
MCV 85 (76-96) 106/mm3
MCH 30,4 (27-32) µm3
MCHC 35,8 (30-35) pg
Kesan • Anemia berat
• Trombositopenia

Foto Thorax

6
Kesan:
Cor: Cardiomegali
Pulmo: Corakan bronkovaskular meningkat

EKG

Irama : sinus
Regularitas : regular
Frekuensi :136x/menit
Gelombang P : p = lebar: 3 kotak kecil = 0,12 detik, tinggi: 2 kotak kecil = 0,08
pada Lead II
Interval PR : 0,12s (N)
Gelombang QRS
Interval :0.08 S (N)
Axis Frontal : Lead I = (-), Lead aVF = (+)  Defiasi ke kanan
Zona Transisi : V3, V4
Q patologis :-
ST segment : Elevasi V2,V3
Gelombang T : T tall: 0,24 kotak kecil pada V4, V5, V6

7
 Kesimpulan :Sinus takikardi, Hiperkalemia, Infark miokard anterior, Right Atrium
Hipertrofi (RAH).

II. Abnormalitas Data

ANAMNESIS
1. Sesak ± 3 hari
2. Badan lemas
3. Batuk Berdarah
4. Mual, Nafsu makan menurun
PEMERIKSAAN FISIK
5. TD: 150/100;
6. HR: 128 x/menit
7. RR: 28 x/menit
8. Kulit pucat (+), Konjungtiva anemis (+)
9. Bibir kering (+)
10. Terdapat nyeri tekan di ulu hati.
11. Kesan pembesaran jantung
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax: Cardiomegali, Peningkatan crakan bronkovaskular
2. EKG: Sinus takikardi, Hiperkalemia, Infark miokard anterior, Right Atrium
Hipertrofi (RAH).
3. Anemia berat
4. Thrombositopenia
III. Daftar Masalah
1. Gagal Ginjal Kronik
2. Anemia berat
3. Bronkopneumonia
4. Hipertensi grade II
5. Infark Miokard Akut
6. Hiperkalemia
IV. Pembahasan
Anemia gravis
 Initial Plan of Diagnosis:

8
 Pemeriksaan Darah lengkap, sediaan apusan darah tepi,Faktor pembekuan darah,
pemeriksaan TIBC, Ferritin, Besi,
 Initial Plan of Therapy:
Inf RL 12 tpm
Transfusi PRC 2 kolf. (Premed Furosemid 1 ampul I.V/kolf)
Inj Kalnex 2x1 A
Inj vit K 2x1 A
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU, TTV, keluhan pasien, darah lengkap ulang post transfusi.
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,

Gagal Ginjal Kronik

 Initial Plan of Diagnosis:
Kadar elektrolit
Pemeriksaan faal ginjal
Pemeriksaan urin lengkap
- Analisa gas darah
- Pemeriksaan kadar albumin

 Initial Plan of Therapy:

Inf RL 12 tpm
Hemodialisis 1x dalam satu minggu
Caco3 1x500mg PO
Sulfas ferosus 3x200mg PO
Vit c 3 x 100mg PO
Nocid 3 x 1 tab P.O

 Initial Plan of Monitoring:

Pantau KU, TTV, keluhan pasien, darah lengkap ulang , Urin lengkap ,kadar
elektrolit
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,

Suspek Bronkitis
 Initial Plan of Diagnosis:
Darah rutin, pemeriksaan sputum
 Initial Plan of Therapy:
Codein 3 x 15mg PO
Cefixim 2 x 200mg PO

 Initial Plan of Monitoring:

9
 Pantau KU, TTV, keluhan pasien, pemeriksaan sputum SPS (sewaktu, pagi
,sewaktu )
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,

Hipertensi grade II
 Initial Plan of Diagnosis:
Tensi darah, pemeriksaan lemak darah, pemeriksaan asam urat
 Initial Plan of Therapy:
Amlodipine 10mg 1x1
 Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU, TTV, keluhan pasien,
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,
Infark Miokard Akut
 Initial Plan of Diagnosis:
EKG, enzim jantung CKMB, Troponin, echocardiography.
 Initial Plan of Therapy:
Bisoprolol 1 x 5 mg P.O
Aspilet 1 x 80mg PO
ISDN tab 1x1

 Initial Plan of Monitoring:

Pantau KU, TTV, keluhan pasien.EKG ulang
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,
Hiperkalemia

 Initial Plan of Diagnosis:

Elektrolit ulang , EKG
 Initial Plan of Therapy:
Kalsium glukonat 1-2 ampul iv
Albuterol 0,5mg IV
Initial Plan of Monitoring:
Pantau KU, TTV, keluhan pasien,
 Initial Plan of Education:
Istirahat cukup, minum obat teratur,

10
11