Tagihan-1

MATRIK PENILAIAN/ ASSESSMENT MATRIX

NAMA KANDIDAT :
JABATAN :
NAMA ASSESSOR :
TANGGAL PENILAIAN :
KRITERIA DOMAIN ASSESSMENT METHOD NOTES
WAWANCARA W. TEST OBSV. ROLEPLAY/S P. FOLIO/
KOMPETENSI
IMULASI STUDI
Skill, Knowledge, DOKUMEN
Attitud (SKA)
PKKP-1 1-4 A 
5 
PKKP-2

PKKP-3

PKKP-4

PKKP-5

PKKP-6

PKKP-7

PKKP-8

Tanda Tangan Kandidat/Calon Assesor: ________________________________ Tanggal: __________________

Tagihan-2
 BANK PERTANYAAN
PKKP .....
KETUA PROGRAM KEAHLIAN :
NAMA KANDIDAT :
NAMA ASSESSOR :
TANGGAL ASSESSMENT :
ELEMEN/ PERTANYAAN JAWABAN YG JAWABAN KANDIDAT YES NO
PERFORMANCE CRITERIA DIHARAPKAN/ KUNCI
JAWABAN
1. Kepribadian (PKKP-1)

1.1 Berperilaku arif dalam bertindak

dan memecahkan masalah.
1.1. Kemampuan mengendalikan 1. Bagaimana jika anda - Ditegur disertai
emosi menemukan guru dengan contoh
1.2. setelah selesai tindakan perbaikan
mengajar praktek, (sesuai SOP)
kondisi ruang praktek
masih berantakan?
2.

Tanda Tangan Kandidat: ________________________________ Tanggal: __________________

Tanda Tangan Assessor: ________________________________ Tanggal: ____________________

Tagihan-4
CECK- LIS KONSULTASI PRA PENILAIAN

NAMA KANDIDAT :
JABATAN :
NAMA ASSESSOR :
TANGGAL ASSESSMENT :

NO LANGKAH YG DILAKUKAN APA YG HARUS ANDA Check

LAKUKAN List
1. Konfirmasi dan diskusikan tujuan
penilaian dengan kandidat.
2. Kumpulkan criteria yang sesuai
untuk penilaian serta diskusikan
dengan kandidat.

3. Diskusikan dan konfirmasikan

metoda dan alat yang akan anda
gunakan untuk mengumpulkan bukti
selama penilaian berlangsung
4. Identifikasi sumber daya dan/atau
peralatan yang diperlukan dalam
penilaian.
5. Diskusikan prosedur penilaian
6. Bicarakan harapan kandidat maupun
penilai serta yakinkan bahwa semua
pertanyaan telah dijawab.
7. Identifikasi orang-orang yang akan
dihubungi untuk kepentingan
penilaian
8. Konfirmasi dan diskusikan jadwal
penilaian, termasuk waktu dan
lamanya.
9. Diskusikan tentang
peraturan/etika/keamanan yang
berkaitan dengan penilaian.
10. Buat daftar kesepakatan atau
pertimbangan khusus yang
diperlukan agar penilaian terhadap
kandidat dilaksanakan dengan adil,
termasuk penilaian ulang serta
proses banding.
11. Diskusikan dengan kandidat tentang
penyimpanan arsip/catatan serta
jelaskan tindakan pengamannya
12. Yakinkan bahwa kandidat benar-
benar siap untuk dinilai.
Gunakan komunikasi yang efektif

Tanda Tangan Assessor _____________________ Tanggal_____________________

Tanda Tangan Kandidat_____________________ Tanggal_____________________

Tagihan-3
CECK –LIST OBSERVASI UNJUK KERJA

KOMPETENSI/ KODE : PKKP-..........

NAMA KANDIDAT :
NAMA ASSESSOR :
TANGGAL ASSESSMENT :

NO KRITERIA KRITERIA UNJUK POIN YG DI CEK LYK B.LYK

KERJA

L = Layak
B.LYK= Belum layak
Tagihan-6
Laporan Penilaian dan Rekomendasi

Nama Kandidat : ………………………………………………

Nama Assessor : …………………………………………….

Kandidat dinilai: LAYAK

BELUM LAYAK
Umpan balik untuk Peserta:

Tanda tangan
Peserta sudah diberitahu tentang hasil Tanda tangan Assessor/ Penilai:
penilaian dan alasan-alasan pengambilan
keputusan
________________________
Tanggal:

Saya sudah diberitahu tentang hasil Tanda tangan Kandidat :

penilaian dan alasan pengambilan
keputusan tersebut.
__________________________
Tanggal:
 Contoh

Jakarta, Oktober 2011

Kepada Yth,
Pusat Pengembangan Tenaga Kependidikan
Badan Pengembangan SDM Pendidikan dan Penjaminan Mutu Pendidikan
Komplek Kemendiknas Gedung D lantai 17
Jl. Jenderal Sudirman Senayan
Jakarta Pusat 10270

Perihal : Permohonan Sertifikat

Berdasarkan Penilaian yang telah diselenggarakan pada :

Tanggal : 28 dan 29 September 2011
Lokasi Assessment : SMK/SMA ---------------------
Kandidat : 1. Amirudini
2. Dewi Lestari

Qualifikasi : Kepala Program Keahlian / Ka Prodi

KKPPK 1-8 .
1. Kepribadian
2. Sosial
3. Perencanaan
4. Pengelolaan Pembelajaran
5. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
6. Pengelolaan Sarana Prasarana
7. Pengelolaan Keuangan
8. Evaluasi dan Pelaporan

Dari bukti –bukti yang telah ditunjukkan maka ----------- nama tersebut
diatas dinyatakan telah Layak dan berhak untuk memperoleh
SERTIFIKAT sesuai dengan Domain Kompetensi tersebut.
Bersama dengan surat ini pula kami lampirkan bukti-bukti yang
mendukung, bukti-bukti tersebut mencakup :

1. Matrik Penilaian
2. Ceklis Pra Penilaian
3. Bank Pertanyaan
4. Ceklis Observasi
5. Hasil Penilaian
6. Laporan Penilaian dan rekomendasi
Terimakasih atas kerjasama dan perhatiannya.

Hormat saya,
Ni Wayan Suwithi
NCT Assessor