Soal kasus

Tn A masuk rumah sakit pada tanggal 20 oktober 2018 pukul 08.00

WIB. Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 oktober 2018 pukul 10.00 WIB

riwayat kesehatan sekarang : klien menglami KLL satu jam sebelum

masuk Rumah Sakit, jatuh dari sepeda. Kemudian klien dibawa ke IGD RS

abdul moeloek, saat di IGD klien mengeluh nyeri pada ekstremitas bagian

paha kaki kiri, nyeri seperti di tusuk-tusuk, durasi ± 10 menit. klien juga

mengatakan Klien mendapatkan therapy infuse RL 20 tetes per menit,

pemasangan kateter dan pembidaian. Hasil rontgen pada ekstremitas bawah

sebelah kiri terdapat fraktur femur 1/3 proksimal sinistra.

Sebelumnya klien pernah mengalami sakit demam, batuk, pilek.

Riwayat kesehatan keluarga, klien mengatakan di dalam anggota keluarga

tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, Diabetus Melitus, dan

hipertensi. Dalam silsilah keluarga Tn. M adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara,

dengan umur 69 tahun menjadi seorang duda karena istrinya meninggal. Tn.

N mempunyai 3 anak.Tn N saat ini tinggal dengan salah satu anaknya.

Pengkajian pola fungsional kesehatan menurut Gordon, Pola aktivitas

dan latihan. Sebelum sakit Tn. M mengatakan dapat melakukan aktivitas

secara mandiri seperti makan, minum, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,

berpindah, dan ambulasi atau ROM.Selama sakit, aktivitas toileting: BAK di

bantu menggunakan alat dengan skore 1, BAB di bantu orang lain dan alat

dengan skor 3. Berpakaian, mobilisasi di tempat tidur, berpindah, ambulasi

klien dibantu oleh orang lain dengan skore 2. Makan dan minum, klien dapat
melakukannya secara mandiri dengan skore 0.

Pola istirahat tidur, sebelum sakit klien mengatakan tidur kurang lebih

7-8 jam sehari, dari jam 21.00-05.00 WIB dengan nyenyak. Klien terkadang

juga tidur siang kurang lebih 2 jam sehari. Selama sakitklien mengatakan

setelah operasi belum bisa tidur nyenyak karena terganggu akibat merasakan

nyeri.

Pola kognitif perseptual,sebelum sakit klien mengatakan penglihatan,

pendengaran, dan bicara jelas.selama sakit klienmengatakan dapat

berkomunikasi dengan baik.Tidak ada gangguan penglihatan, mampu

berorientasi penuh pada lingkungan, mengidentifikasi keadaan orang, situasi

dengan kesadaran penuh namun ada gangguan kenyamanan pada klien. Klien

mengatakan nyeri, dirasakan setelah post operasi, nyeri seperti tertusuk-

tusuk, skala nyeri 6, nyeri timbul saat digerakkan, klien tampak gelisah,

ekspresi wajah meringis.

Hasil pemeriksaan keadaan umum klien lemah. Tingkat kesadaran klien sadar

penuh (compos mentis) dengan nilai Glasgow Coma Scale (GCS):15 (Eye 4,

Verbal 5, Motoric 6). Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital adalah sebagai

berikut, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 82 kali per menit dengan irama

teratur dan kuat, frekuensi pernafasan 20 kali per menit dengan irama teratur,

dan suhu 36,5º C.

Pada genetalia tidak ada kelainan, terpasang kateter.Pada kulit turgor

kulit baik, warna kulit sawo matang.Kekuatan otot : ekstremitasataskanan dan

kiri 5. Pergerakan ekstremitasatas sebelah kiri terpasang infus dengan

pergerakan terbatas dan pergerakanekstremitasatas sebelah kanan bebas.

ROM kanan dan kiri atas aktif.Tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan

akral hangat.Kekuatan otot ekstremitasbawahkanan 5 dan kiri 2.

Pergerakan ekstremitasbawah sebelah kiri

terbatas.Pergerakanekstremitasbawah sebelah kanan bebas.ROM kanan

bawah aktif ROM kiri bawah pasif.Tidak ada perubahan bentuk tulang,

perabaan akral hangat Pemeriksaan penunjang yang dijalani adalah

pemeriksaan radiologi, rontgen dan EKG, pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan pada tanggal 22 october 2018 di dapatkan hasil hemoglobin 16,0

g/dl, hematrokit 50,0 %, eritrosit 6,34 Juta/mm3, lekosit 25,100/mm3, ,

trombosit 343,000 U/L, basofil 0,2%, eosinofil 1,0%, neutrofil 44,7%,

limfosit 92,6%, monosit 2,9%, MCV 80 fL, MCH 25 pg, MCHC 32%,

golongan darah B/ Rh (+), masa pendarahan BT 02’10” menit, masa

pembekuan CT 06’15” menit, HbsAg kualitatif negatif, glukosa darah

sewaktu 107 mg/dl.

Hasil pemeriksaan Rontgen tanggal 22 october 2018 pada ekstremitas

bawah sebelah kiri terdapat fraktur femur 1/3 proksimal sinistra. Hasil

pemeriksaan EKG tanggal 25 April 2013 adalah sinus ritme. Hasil

Pemeriksaan Rontgen tanggal 21 october 2018 tampak post open redaction

and internal fixationatas indikasifraktur femur 1/3 proksimal sinistra.

Program terapi yang didapatkan klien pada tanggal 25 April 2013, yaitu Infus

RL 20 tpm (Tetes Per Menit), Oxtercid 2x750 mg melalui injeksi intravena,

dan Ketorolak 2x30 mg injeksi intravena

.