PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 5 September 2018

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. /VRH/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Novian adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda dengan suratnya nomor: B/109/IV/2014/Sek. Utara
tertanggal 8 Agustus 2018. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 8 Agutus 2018 pukul
19.53 wita, bertempat di rumah sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi 01.02.29.21 dengan identitas menurut surat tersebut adalah : ------------
Nama : Tatik--------------------------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir/ Umur : Karisan, 10/02/1982, 36 tahun.-------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Swasta.------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Bakungan RT.10, RW IV. Kec Loa Janan-------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas, keadaaan umum
tampak sakit sedang.----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban mengaku dipukul oleh orang yang dikenal sebanyak tiga orang pada hari Rabu tanggal
delapan Agustus tahun dua ribu delapan belas di Jalan Meranti sekitar pukul Sembilan belas nol nol
dengan tangan kosong pada daerah wajah ---------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------------------
- Tanda vital: tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa (120/80
mmHg), denyut nadi delapan puluh enam kali per menit (86x/menit), pernapasan dua puluh kali
per menit (20x/menit).----------------------------------------------------------------------------------
- Pada dahi sisi kiri dari garis tengah wajah terdapat luka memar dengan ukuran 2 x 2 cm (dua
kali dua sentimeter).------------------------------------------------------------------------------------
- Pada sudut mata sisi kiri, terdapat luka memar dengan ukuran 0,5 cm (nol koma lima
sentimeter) disertai luka lecet dengan ukuran 0,5 cm (nol koma lima sentimeter)-------------------
- Pada mata kaki sisi kanan didapatkan luka memar dengan ukuran 3 x 3 cm (tiga kali tiga
sentimeter).----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan: pemeriksaan fisik dan pengobatan selanjutnya korban dipulangkan
dalam keadaan baik.-----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
- Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban perempuan berumur tiga puluh enam tahun ini,
ditemukan luka memar pada dahi, luka memar dan luka lecet pada sudut mata kiri dan mata
kaki kanan akibat kekerasan tumpul.-----------------------------------------------------------------------
- Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.-------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan

keilmuan saya yang sebaik-baiknya, serta mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai
Dokter. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Forensik Dokter Pemeriksa,

Dr. Daniel Umar, S.H, Sp.F dr. Novian

NIP.19591028 198903 1 001