DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Perubahan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas menyiapkan pasien yang akan dirujuk
1
termasuk inform consent dan surat rujukan ?
Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang
2
diperlukan selama perjalanan ?
Apakah Petugas menghubungi sopir ambulance untuk
3
menyiapkan ambulance ?
Apakah Petugas menghubungi tempat tujuan rujukan bahwa
4
akan mengirimkan pasien ?
Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam keadaan
5
stabil ?
Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulance
6
dengan mempeehatikan safety pasien ?
Apakah Petugas mendampingi pasien menuju tempat
7
rujukan ?
Apakah Selama perjalanan, petugas selalu mengobservasi
8
kondisi pasien ?
9 Apakah Petugas menyerahkan pasien ke tempat rujukan ?
Apakah Petugas melakukan serah terima kepada petugas
10 tempat rujukan, meliputi identitas riwayat penyakit dan terapi
yang telah dilakukan ?
11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan ?

Compliance Rate (CR) : %

Sapaya,

Pelaksana / Auditor

(..............................)
 DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Perubahan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Petugas ruang tindakan / Poli menyatakan pasien perlu
1
rujukan
Apakah Petugas ruang tindakan / Poli menjelaskan dan
2
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk ?
Apakah Keluarga paien setuju
3
Petugas ruang tindakan / Poli membuat surat rujukan ?
Apakah petugas ruang tindakan / Poli mempersiapkan
4
kesiapan dan segera menghubungi sopir ?

Compliance Rate (CR) : %

Sapaya,

Pelaksana / Auditor

(..............................)
 DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Perubahan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas memberikan informasi kepada pasien dan

1 keluarga bahwa pasien sudah bias pulang karena sembuh,

harus dirujuk ?
Apakah Petugas mendiskusikan dengan keluarga tentang
2
proses pemulangan?
Apakah Petugas mempersiapkan lembar informed concent
3
untuk ditandatangani pasien atau keluarga?
Apakah Petugas membuat surat rujukan dan form umpan
4
balik rujukan untuk pasien yang dirujuk?
Apakah Petugas mempersiapkan hal-hal yang diperlukan
5
dalam proses pemulangan?
Apakah Petugas mempersiapkan transportasi yang akan
6
digunakan?
Apakah Petugas menganjurkan pada pasien untuk control
7
pada waktu yang sudah ditentukan?
Apakah Petugas menganjurkan pada pasien untuk

8 menyerahkan surat maupun umpan balik rujukan dari rumah

sakit ke puskesmas pada pasien yang dirumah?

Compliance Rate (CR) : %

Sapaya,

Pelaksana / Auditor

(..............................)
 DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Perubahan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas puskesmas menerima pasien dan meminta
1
hasil rujukan balik dari keluarga pasien ?
Apakah Petugas meneliti berupa hasil pemeriksaan,
2 diagnose dan terapi yang diinstruksikan dari rumah sakit atau
dokter spesialis atau klinik sebagai rujukan pasien ?
Apakah Petugas menulis diagnose dan terapi lanjutan hasil
3
rujukan di status pasien sebelumnya atau status baru ?
Apakah Petugas melaksanakan instruksi terapi dari fasilitas
4
rujukan kepada pasien ?
Apakah Petugas memasukkan pasien kembali ke ruang
5
perawatan ?

Compliance Rate (CR) : %

Sapaya,

Pelaksana / Auditor

(..............................)
 DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Perubahan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien ?
Apakah Petugas memutuskan merujuk pasien yang
2
memerlukan rujukan?
Karena keadaan umum pasien yang buruk dan/ atau harapan
hidup pasien yang sangat rendah dan/ atau pasien atau

3 keluarga menolak dilakukan, rujukan petugas memutuskan

tidak dilakukan rujukan terhadap pasien dengan kondisi
tersebut?
Apakah Petugas menginformasikan kondisi pasien tersebut
4
kepada pasien atau keluarga pasien?
Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga pasien

5 mengisi form penolakan rujukan atas pasien yang

sebenarnya memerlukan tindakan rujukan ?
Apakah Petugas melakukan pelayanan kesehatan terhadap
6 pasien tersebut sebagai bantuan hidup dasar sesuai dengan
prosedur dan fasilitas yang ada di Puskesmas,?

Compliance Rate (CR) : %

Sapaya,

Pelaksana / Auditor

(..............................)