Buku Sosialisasi JCI
Buku Sosialisasi JCI
2
Daftar Isi:
3
VISI :
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Pusat Rujukan Nasional terkemuka di Asia Pasifik
pada tahun 2014
MISI :
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh
semua lapisan masyarakat,
2. Menjadi tempat pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan,
3. Tempat penelitian dan pengembangan dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat melalui manajemen yang mandiri
4
Nilai-Nilai Budaya RSCM
5
GOOD TO GREAT
6
Quick Win Program Budaya
Standarisasi Salam :
Internal:
Selamat Pagi dijawab : Selalu Semangat
Apa kabar dijawab: Selalu Sehat
RSCM Menolong, Memberikan yang terbaik (tangan kanan di dada kiri)
Eksternal:
Mengucapkan: “Selamat pagi.. (sesuai situasi,) (sambil menyilangkan tangan kanan ke dada kiri
sebagai simbol siap menolong)…ada yang bisa dibantu?”
Disiplin Waktu
Menerima Telepon
Maksimal 3 kali dering:
7
BUDAYA 5 R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT, RAJIN)
5R sebagai sarana mencapai efisiensi, produktivitas, kualitas,
dan keselamatan kerja
Sasaran 5 R :
Menjaga lingkungan kerja dalam keadaan baik dengan meniadakan hal-hal yang tidak
dibutuhkan berada di area kerja.
Mencegah kecelakaan dengan menghilangkan tergelincir karena adanya sampah di
lantai, terpeleset karena lantai berminyak dan licin.
Mencegah bahaya api dengan menyimpan material mudah terbakar di kabinet khusus.
Meningkatkan disiplin dan rasa memiliki dengan memotivasi setiap orang untuk menjaga
area kerja dalam kondisi tertata, aman, dan produktif.
1. RINGKAS
Singkirkan barang-barang yang tidak diperlukan dari tempat kerja kita.
2. RAPIH
Setiap barang yang ada di tempat kerja mempunyai tempat yang pasti.
Lima langkah penting menuju RAPIH, yaitu:
Pengelompokkan barang
Penyiapan tempat
Tanda batas
Identitas barang
Denah atau peta.
3. RESIK
Bersihkan segala sesuatu yang ada di tempat kerja.
Resik dapat diterapkan secara sistematik melalui 4 langkah, yaitu:
Penyediaan sarana kebersihan
Pembersihan tempat kerja
8
Peremajaan tempat kerja
Pelestarian RESIK.
4. RAWAT
Semua orang memperoleh informasi yang dibutuhkan di tempat kerja, tepat waktu.
Rawat pada prinsipnya adalah mengusahakan agar tempat kerja yang sudah menjadi baik
dapat selalu terpelihara.
5. RAJIN
Lakukan apa yang harus dilakukan dan jangan melakukan apa yang tidak boleh
dilakukan.
Hal ini dapat dikembangkan melalui 4 langkah pembinaan praktis, yaitu:
Target bersama
Teladan atasan
Hubungan antar pegawai
Kesempatan belajar.
9
JCI Overview
10
Tabulasi Ringkasan Standard-Standard Akreditasi JCI
11
- Saat proses admisi diberikan
informasi:
1. Jenis Perawatan
2. Outcome perawatan
3. Biaya
PFR 1. Pasien adalah unik 4 Area Fokus: - Hak pasien untuk mendapat
sehingga harus privacy, terutama pasien ibu
ditangani secara 1. Identifikasi hak-hak pasien. hamil/ melahirkan, pasien saat
individual. 2. Informasikan hak pasien diperiksa di Triase/ Ruang
dengan cara yang dapat Observasi IGD
2. Hak-hak mereka
mereka pahami
harus dihargai. - Hak pasien untuk second opini
3. Mendukung & Memberikan Hak
Pasien - Hak pasien untuk mendapat
4. Edukasi Staf penterjemah akibat hambatan
5. General & Informed Consent bahasa/ fisik.
6. Penelitian
7. Donasi Organ - Informed Consent
- Pengumpulan
informasi pasien
Proses asesmen
- Analisis informasi Dokumentasi
ini Status nutrisi
Pain assessment
- Membuat rencana Pasien high risk
perawatan DPJP
Kompetensi staf
12
Hasil laboratorium, radiologi &
pencitraan diagnostik tersedia
dalam kerangka waktu tertentu.
Respon time pelaporan hasil kritis
laboratorium & radiologi harus
dimonitor
Indikator mutu
Program
Kalibrasi
Quality Control
- Melengkapi
perawatan
- Rencanakan tindak
lanjut.
- Pemulangan
14
preferensi rumah.
pembelajaran
individu, nilai-
nilai (value),
ketrampilan
bahasa
o Memberikan
edukasi sesuai
dengan waktu
Etika Organisasi:
16
Kerangka kerja norma etik & hukum
17
SQE o Pimpinan rumah 5 Fokus Area SQE: Perencanaan:
sakit berkolaborasi
untuk menentukan Perencanaan 1. Cara penetapan kebutuhan jumlah
jumlah dan jenis & tingkat keahlian semua pegawai
sumber daya 2. Job desc
manusia yang 3. Proses rekrutmen pegawai
dibutuhkan untuk 4. Penyusunan file setiap pegawai.
memenuhi misi
rumah sakit. Pendidikan dan Orientasi Orientasi & Edukasi:
o Proses rekrutmen,
evaluasi, dan 1. Proses orientasi di tingkat RSCM,
penetapan staf tingkat unit/ Dept, & tingkat
harus dilakukan pekerjaannya.
secara seragam
dan terkordinasi 2. Edukasi pegawai lama
baik.
3. Manajemen edukasi peserta didik
19
MATRIKS PENERAPAN VISI MISI, NILAI-NILAI BUDAYA RSCM, & STANDARD JCI
Keterangan:
PIMPINAN UNIT/ DEPT DPJP PERA FARM ADM SECURITY, ANALIS, KETERANGAN
dan WAT ASIS CLEANING TERAPI
K1 K2 K3 K4 K5 K6 PPDS SERVICE S,
DIETISI
EN, DLL
Visi & Misi RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Nilai-nilai Budaya RSCM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Penerapan 5 R √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
-Ringkas
-Rapi
-Resik
-Rawat
-Rajin
Identifikasi pasien minimal dg 2 identitas: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Nomor Rekam Medik
Komunikasi Verbal dengan TBAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Operan pasien bermasalah dengan SBAR √ √ √ √ √ √ √ √
Elektrolit pekat tidak disimpan di ruang rawat , bila √ √ √ √ √ √ √ √
ada, memiliki label yg jelas & disimpan di tempat dg
akses terbatas.
Keselamatan operasi dengan- Protokol Universal: √ √ √ √ √ √ √
- Penandaan lokasi operasi
- Verifikasi pra operasi
- Time Out
20
5 Saat utk Cuci Tangan: √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Seblm & sesdh pegang pasien
Seblm & sesdh tindakan/ aseptik
Setlh terpapar cairan tubuh ps
Seblm & sesdh tindakan invasif
Setlh menyentuh lingkungan ps.
√ √ √
Kriteria Pasien masuk dan keluar dari unit perawatan
khusus
25
- Kepuasan Pegawai
- Kepuasan Peserta Didik
- Budaya Keselamatan Pasien
Ronde Keselamatan Pasien √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator IPSG √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator klinik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pencatatan & pelaporan indikator manajerial √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Semua Alat Harus Memiliki Instruksi Kerja dan Setiap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pengguna Harus Mengoperasikan Alat Sesuai
Instruksi Kerja yang Ada. (FMS)
Penggunaan APAR & ERP √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kepatuhan pada PPM/ Clinical Pathway √ √ √ √
Metode Komunikasi Internal RSCM (MCI) √ √ √ √ √
Kebijakan dan SPO tentang Code Blue (ASC & COP)
Tabel
26
KEBIJAKAN & PROSEDUR SESUAI STANDAR JCI
Prosedur:
1. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar, memperoleh pelayanan sampai
pasien pulang terutama pasien anak dan bayi.
2. Identifikasi pasien yang benar meliputi:
Nama lengkap pasien
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medis
3. Identifikasi pasien secara verbal menggunakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap
pasien dan tanggal lahir.
4. Setiap sebelum memberikan pelayanan pasien, petugas kesehatan harus melakukan
identifikasi pasien.
5. Gunakan komunikasi aktif (berupa pertanyaan terbuka) dalam mengidentifikasi pasien. Awali
dengan petugas memperkenalkan diri pada pasien. Jangan menyebutkan nama atau
menanyakan apakah nama pasien sudah benar. Sebaliknya, minta pasien untuk
menyebutkan namanya.
6. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan nama lengkap pasien;
“Siapa nama lengkap Bapak / Ibu?”
7. Saat pasien menyebutkan nama lengkapnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan
gelang identitas pasien.
8. Petugas kesehatan memberikan pertanyaan terbuka menanyakan tanggal lahir pasien; “Kapan
tanggal lahir Bapak / Ibu?”
9. Saat pasien menyebutkan tanggal lahirnya, petugas kesehatan mencocokkan dengan gelang
identitas pasien.
10. Bila kedua identitas yang disebutkan pasien telah sesuai dengan yang tercantum dalam
gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melanjutkan pelayanan medis yang akan
diberikannya.
11. Bila salah satu identitas yang disebutkan pasien tidak sesuai dengan yang tercantum dalam
gelang identitas, maka petugas kesehatan dapat melakukan konfirmasi pada keluarga pasien,
mencocokkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pasien, atau tanda identitas lain yang
dimiliki pasien (SIM, Paspor).
27
12. Petugas kesehatan menjelaskan kepada pasien mengenai pelayanan medis yang akan
diberikannya.
13. Pada kondisi pasien yang tidak dapat berkomunikasi mis : pasien tidak sadar , terpasang
ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang
masalah bahasa dan tidak ada penterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia
atau kelainan mental), kondisi medis (koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa
Nama lengkap pasien dan Identitas lain (seperti tanggal lahir, KTP) pada gelang identitas
pasien, dicocokan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau
tabung specimen).
14. Identifikasi pemberian transfusi darah dengan melakukan proses verifikasi oleh dua orang
petugas, menggunakan Checklist Pemberian Transfusi Darah.
15. Untuk identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga, petugas kesehatan yang memasang
gelang identitas pasien harus menuliskan tanggal dan jam masuk rumah sakit pada gelang
identitas.
16. Identifikasi pasien terlantar/ tidak ada keluarga (Mr X1, Mr X2 dst) dengan mencocokkan
gelang identitas pasien yang meliputi nama pasien, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan
nomor rekam medis.
17. Identifikasi bayi baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas bayi lahir dengan
memberikan nama lengkap ibu (Contoh: By Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu.
Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan nomor rekam medis bayi dan
dibuatkan rekam medik baru dan terpisah dari ibu.
18. Identifikasi bayi kembar baru lahir, adalah dengan memberikan gelang identitas sesuai waktu
bayi lahir dengan memberikan nama ibu dan nomor rekam medis ibu ditambah nomor urut
kelahiran (Contoh: By Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).
19. Identifikasi pasien kembar yang masuk perawatan bersamaan adalah dengan memastikan
identitas yang diberikan oleh orang yang benar-benar mengetahui identitas masing-masing
pasien misalnya kedua orang tua pasien. Pemasangan gelang identitas pasien langsung
dipasangkan satu persatu setelah pembuatan label. Bila ada tanda lahir khusus dicatat dalam
rekam medis pasien pada bagian kanan atas lembar pertama lembar Data Dasar.
20. Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin atau tidak kooperatif untuk dipasang gelang
identitas (Contohnya pada pasien yang tidak memiliki extremitas, pasien dengan luka bakar,
atau pasien dengan gangguan psikiatri yang tidak kooperatif) dilakukan dengan menggunakan
mencocokkan foto pasien yang dicantumkan di rekam medis. Gelang identifikasi dapat
dipasangkan pada tali, kemudian dikalungkan di leher pasien atau ditempelkan pada rekam
medis pasien Proses dokumentasi foto pasien dilakukan di semua area Rumah Sakit
21. Dokumentasi foto pasien yang menjalani operasi wajah dalam beberapa tahap dilakukan oleh
dokter yang melakukan operasi.
22. Pada pasien dari rumah sakit lain yang akan melakukan pemeriksaan dan sudah memakai
gelang identitas RS yang merujuk, tetap dipertahankan. Bila pemeriksaan mengharuskan
pemasangan gelang identitas, dipasang gelang identitas baru.
28
SPO GELANG IDENTITAS PASIEN
Pengertian:
Proses identifikasi pasien selama berlangsungnya prosedur pelayanan di rumah sakit dengan
pemasangan gelang identitas yang terdiri dari minimal 2 (dua) identitas berupa nama lengkap dan
tanggal lahir/ umur/ nomor rekam medis
Prosedur:
1. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di UGD dan P3RN diberikan gelang identitas.
2. Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas pasien, yaitu nama lengkap di
sisi kiri atas, tanggal lahir/ umur di sisi kiri bawah, jenis kelamin (P untuk perempuan dan L
untuk laki-laki) di sisi kanan bawah, dan nomor rekam medis di sisi kanan atas.
Tn. Abdul Fathir 313.10.88
3. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ).
Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN.
Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja
tersebut.
Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan
invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja
prosedur/ tindakan dilaksanakan.
4. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang
identitas pasien.
5. Pasien yang masuk melalui IGD, gelang dipasangkan oleh petugas triage ( dokter/perawat ).
Pasien rawat inap yang masuk melalui rawat jalan, dipasang gelang oleh petugas P3RN.
Pasien rawat inap kelas khusus dipasangkan gelang di bagian admisi oleh petugas unit kerja
tersebut.
Pasien rawat jalan dan pasien rujukan dari rumah sakit lain yang akan mendapat tindakan
invasif, pemasangan dan penglepasan gelang identitas dilakukan oleh petugas di unit kerja
prosedur/ tindakan dilaksanakan.
6. Petugas menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien sebelum memasangkan gelang
identitas pasien.
7. Pasang gelang identitas pasien pada tangan yang tidak dipasang infus.
29
8. Pasang gelang identitas pasien dengan memberi ruang/ jarak kulit dengan gelang ± 2 cm.
(lihat gambar)
9. Bila selama perawatan gelang identitas rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan
gelang, maka penggantian gelang dimintakan di bagian admisi atau P3RN oleh perawat ruang
rawat.
10. Gelang identitas dilepaskan di ruang rawat bila pasien pulang atau meninggal oleh perawat
penanggung jawab pasien. Pada pasien yang meninggal gelang diganti dengan label dari
kamar jenazah.
11. Petugas melepaskan gelang identitas dengan cara memasukkan jari diantara tangan pasien
dan gelang Identitas kemudian menggunting gelang identitas tersebut.
12. Cara pengguntingan lihat gambar.
30
SPO Gelang Risiko
Pengertian:
1. Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not resuscitate), pemasangan
implant radioaktif dan keterbatasan extremitas dengan pemasangan gelang risiko.
2. Gelang risiko adalah gelang yang dipasang setelah dilakukan pengkajian awal keperawatan
dan dinyatakan berisiko.
3. Gelang DNR dipasang setelah diputuskan oleh DPJP dan disetujui oleh keluarga dengan
menandatangani informed consent.
Prosedur:
1. Pemasangan gelang risiko dilakukan sesuai hasil pengkajian awal keperawatan dan pasien
dinyatakan berisiko oleh perawat penanggung jawab.
2. Perawat berkoordinasi dengan DPJP tentang hasil penilaian risiko.
3. Pemasangan gelang risiko disesuaikan dengan warna yang mewakili makna masing-masing.
4. Gelang warna merah: untuk Risiko Alergi.
5. Gelang warna kuning: untuk Risiko Jatuh.
6. Gelang warna ungu: untuk Do Not Resuscitate
7. Gelang warna abu-abu: untuk pasien yang mendapat Implant Radioaktif,
8. Gelang warna putih: untuk risiko Keterbatasan ektremitas.
9. Perawat mengidentifikasi pasien dengan komunikasi aktif ketika akan memasang gelang
risiko.
10. Jelaskan pada pasien/ keluarga tujuan pemasangan gelang risiko. Pasang gelang risiko
dengan arah tulisan seperti pada gambar di bawah.
11. Gelang dipasang pada area tangan yang tidak terpasang infus.
12. Bila selama perawatan gelang risiko rusak atau terjadi infeksi pada lokasi pemasangan
gelang, maka gelang harus diganti dengan persediaan yang ada di ruang rawat.
13. Gelang risiko dilepaskan oleh perawat bila pasien pulang/ meninggal/ atau risiko berubah
menjadi risiko rendah.
14. Setelah gelang dilepas lakukan desinfeksi dengan alkohol swab, kemudian gelang disimpan
pada tempatnya untuk digunakan kembali.
15. Bila pasien menolak pemasangan gelang risiko, maka pasien harus menandatangani surat
penolakan tindakan.
31
SPO Komunikasi Efektif
Pengertian :
Komunikasi efektif adalah komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak
duplikasi, dan tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk
meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau
elektronik.
Prosedur:
Metode Komunikasi Verbal
1. Tenaga kesehatan yang melaporkan kondisi pasien/ hasil test laboratorium yang kritis kepada
DPJP menggunakan teknik Komunikasi SBAR (Situation - Background – Assessment –
Recommendation) lihat IK Komunikasi Efektif.
2. Ketika dokter memberi instruksi verbal maka tenaga kesehatan menerapkan write down read
back/ TBaK Tulis Baca Kembali.
3. Tenaga kesehatan yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil test laboratorium yang
kritis, menuliskan/ Tulis (write down) pesan yang disampaikan pengirim di catatan terintegrasi
4. Petugas yang menerima instruksi secara verbal / lisan bertanggung jawab untuk mencatat
instruksi tersebut pada lembar catatan terintegrasi di status rekam medis pasien meliputi :
a. Tanggal dan jam pesan diterima.
b. Dosis yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari
kesalahan penafsiran.
5. Khusus untuk verbal order peresepan obat oleh dokter lihat di IK Permintaan Lisan No: IF.PF.
IK. 315.
6. Setelah dituliskan, pesan/ hasil test laboratorium yang kritis diBacakan Kembali /BaK (read
back) kepada pengirim pesan per telepon/ lisan untuk konfirmasi kebenaran pesan yang
dituliskan, termasuk nama pasien, tanggal lahir dan diagnosis.
7. Tulis nama dokter yang memberikan pesan.
8. Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan.
9. Verifikasi dokter pengirim pesan dengan menandatangani catatan pesan yang ditulis penerima
pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
1. Komunikasi tertulis merupakan metode komunikasi yang lebih akurat daripada komunikasi
verbal, namun kesalahan masih mungkin terjadi.
2. Penulisan instruksi harus dilakukan secara lengkap dapat terbaca dengan jelas agar sumber
instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi. Setiap penulisan instruksi harus disertai
dengan nama lengkap dan tanda tangan penulis, serta tanggal dan waktu penulisan instruksi.
32
3. Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang berpotensi menimbulkan masalah
dalam penulisan instruksi dan dokumentasi medis (misalnya catatan lanjutan keperawatan,
anamnesis, pemeriksaan fisis, pengkajian awal keperawatan, media elektronik, dan
sebagainya). Lihat Buku Standar Singkatan RSCM untuk panduan penggunaan Singkatan di
RSCM.
33
PENERAPAN 7 BENAR DALAM MENUNJANG MEDICATION
SAFETY
(bagi dokter, farmasis, dan perawat)
1. Benar Pasien:
2. Benar Obat
Beri label semua obat dan tempat obat (syringes, cangkir obat, baskom obat), dan
larutan lain.
Obat dan larutan lain di lokasi perioperatif atau ruang prosedur yang tidak akan
segera dipakai juga harus diberi label.
Pemberian label di lokasi perioperatif atau ruang prosedur dilakukan setiap kali
obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya.
Pada label, tuliskan nama obat, kekuatan, jumlah, kuantitas, pengenceran dan
volume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan dalam 24 jam
dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 24 jam.
Semua obat atau larutan diverifikasi oleh 2 orang secara verbal dan visual jika
orang yang menyiapkan obat bukan yang memberikannya ke pasien.
Pemberian label tiap obat atau larutan segera setelah obat disiapkan jika tidak
segera diberikan.
Jangan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat disiapkan/
diisi.
34
Siapkan satu obat atau larutan pada satu saat. Beri label hanya untuk satu obat
atau larutan pada satu saat.
Buang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya.
Buang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi atau
prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai tindakan
selesai).
Saat pergantian tugas/ jaga, review semua obat dan larutan oleh petugas lama dan
petugas baru secara bersama.
Ubah daftar obat/ kardeks jika terdapat perubahan obat.
Kebenaran jenis obat yang perlu kewaspadaan tinggi di cek oleh dua orang
yang kompeten double check.
3. Benar Dosis
Dosis/ volume obat, terutama yang memerlukan kewaspadaan tinggi, dihitung &
dicek oleh dua orang yang kompeten double check.
Jika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep.
Berkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan.
4. Benar Waktu
Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan.
Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan/ paraf yang
melakukan.
Setelah memberikan obat, langsung di paraf dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut.
Setiap perubahan jenis/ dosis/ jadwal/ cara pemberian obat harus diberi nama &
paraf yang mengubahnya.
Jika ada coretan yang harus dilakukan: buat hanya satu garis dan di paraf di
ujungnya:
Contoh:
Lasix tab, 1 x 40 mg Jcmd Lasix inj, 1 x 40 mg iv.
Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan: Efek Samping Obat (ESO)
dicatat dalam rekam medik & Form Pelaporan Insiden + Formulir Pelaporan
Efek Samping Obat. Pelaporan Insiden dikirim ke Tim Keselamatan Pasien di
Unit Pelayanan Jaminan Mutu. Pelaporan Efek Samping Obat dikirim ke Komite
Farmasi dan Terapi.
Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cedera terkait pengobatan Form Pelaporan
Insiden ke Tim Keselamatan Pasien.
Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan Form Pelaporan Insiden ke Tim
Keselamatan Pasien.
7. Benar Informasi
Semua rencana tindakan/ pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien & atau
keluarganya, termasuk pasien di ICU (hak pasien!).
Jelaskan tujuan & cara mengkonsumsi obat yang benar.
Jelaskan efek samping yang mungkin timbul.
Rencana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien.
Tips: semua informasi yang telah diberikan pada pasien & keluarganya ini ditulis
dalam “Form Penjelasan & Pendidikan Dokter kepada Pasien” yang ada di dalam
paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien/ keluarga pasien.
36
SPO Pelaporan Hasil Tes Kritis
Pengertian:
1. Proses penyampaian tes kritis / hasil kritis kepada dokter yang merawat pasien.
2. Nilai Hasil Kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan
penanganan segera.
3. Pelaporan Hasil Kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang
memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP secepat mungkin dalam
waktu kurang dari 1 jam.
Prosedur :
1. Dokter/ petugas laboratorium, radiologi dan perawat yang melakukan perekaman EKG
menyampaikan hasil kritis ke unit rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat.
2. Dokter/ petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat TANGGAL dan WAKTU
menelpon, NAMA LENGKAP PETUGAS KESEHATAN YANG DIHUBUNGI dan NAMA
LENGKAP YANG MENELEPON.
3. Dokter/ petugas yang menerima laporan, harus mencatat tindakan yang diambil untuk
pasien atau informasi lain terkait klinis.
4. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menggunakan teknik komunikasi verbal Tulis
(write back)/ Baca Kembali (read back); proses pelaporan ini ditulis di dalam rekam
medis (form catatan perkembangan terintegrasi).
5. Semua nilai kritis/ interpretasi selanjutnya disampaikan melalui formulir hasil pemeriksaan
sesuai dengan SPO Penyerahan Hasil.
6. Dokter/ petugas yang menerima hasil kritis menerapkan mekanisme pelaporan hasil kritis
sebagai berikut:
a. 15 menit pertama: harus segera melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut :
b. 15 menit ke dua: harus melaporkan pada DPJP, bila belum berhasil
menghubungi, ke langkah berikut:
c. 15 menit ke tiga: Bila hari kerja dapat menghubungi: Divisi departemen terkait
Bila di luar jam kerja/ hari libur menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila
belum berhasil menghubungi ke langkah berikut
d. 15 menit ke empat: menghubungi konsulen jaga yang bertugas, bila belum
berhasil juga maka dapat menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut:
1. Kepala IGD, jika tidak dapat dihubungi,
2. Kepala ICU, jika tidak dapat dihubungi
3. Direktur Medik &Keperawatan
e. Dokter yang dilaporkan tentang hasil kritis yang perlu diwaspadai tersebut,
bertanggungjawab terhadap interpretasi hasil dan pengambilan tindakan terhadap
pasien.
37
SPO Keselamatan operasi
Pengertian:
Keselamatan Operasi adalah upaya mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur, dan sisi
operasi pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi baik yang telah dijadwalkan
(operasi elektif) maupun operasi cito (emergency)
Prosedur:
E. PENYIMPANAN DOKUMEN.
Form Cheklist Keselamatan Operasi disimpan di kamar operasi tidak di dalam status rekam
medis.
39
SPO Keselamatan Prosedur Invasif
Pengertian :
Prosedur Invasif: Tindakan atau teknik yang mencakup pemasukkan jarum, probe, atau alat lain
ke dalam tubuh untuk tujuan Kondisi emergensi: Kondisi akut dan berpotensi mengancam nyawa
atau menggangu fungsi tubuh.
Protokol universal: Proses yang menggunakan “komunikasi aktif” untuk menghilangkan risiko
salah lokasi, salah prosedur, salah pasien. Protokol universal didokumentasikan sesaat sebelum
dimulainya prosedur Time Out.
Benar identitas pasien, Benar prosedur, Benar posisi, Benar lokasi dan sisi, Benar
penandaan (Jika diindikasikan)
Seluruh obat dan cairan yang digunakan dalam prosedur ini sudah diberi label yang
sesuai
Benar diagnosis dan hasil pemeriksaan radiologi (Contoh: gambar dan hasil scan
radiologi, atau hasil patologi dan biopsy) yang diberi label yang sesuai.
Tersedia produk darah yang dibutuhkan atau telah dilakukan skrining golongan
darah dan cross match.
Komunikasi Aktif: komunikasi antara petugas kesehatan yang dilakukan secara oral atau dengan
tindakan untuk memastikan benar: pasien, prosedur, dan sisi. Pasien harus turut berpartisipasi
dalam proses verifikasi ( jika memungkinkan).
40
Prosedur Invasif Risiko Minimal: Prosedur invasif yang dilakukan dengan memakai anestesi
lokal dan tidak menyebabkan cedera pada tubuh atau komplikasi yang membutuhkan tatalaksana
di level pelayanan yang lebih tinggi.
Prosedur invasive risiko minimal harus memenuhi setidaknya satu dari criteria berikut ini:
Dapat dilakukan dengan visualisasi langsung, palpasi, atau penuntun indirek (contoh: ultrasound,
CT, Fluoroskopi, MRI). Jika menggunakan instrumentasi endoskopi, struktur yang divisualisasi
harus juga dapat diakses dengan bantuan speculum atau cermin contoh seperti fiberoptik
laryngoskopi atau pemeriksaan serviks dan vagina. Prosedur tidak mencakup penetrasi organ
internal atau struktur internal yang berada di dalam rongga tubuh.diagnosis dan/ atau terapi.
Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur
invasif terkait
Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria
berikut:
Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan
tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.
Mencakup:
o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh
Tindakan ini sudah mendapat persetujuan dari kepala unit pelayanan prosedur
invasive terkait.
41
Prosedur Invasif dengan Risiko Tinggi : Prosedur invasif yang memenuhi satu dari kriteria
berikut:
Terkait dengan risiko cedera tubuh atau komplikasi lain yang mungkin membutuhkan
tatalaksana pada tingkat pelayanan yang lebih tinggi jika terjadi.
Mencakup:
o Penetrasi organ atau struktur internal yang berada dalam rongga tubuh
1. Verifikasi tambahan dan verifikasi final lokasi prosedur akan dilakukan selama Time Out yang
diinisiasi oleh tenaga kesehatan yang melakukan prosedur
2. Anggota Komite Prosedur akan berkomunikasi secara aktif mengenai lokasi prosedur
sebagai bagian dari verifikasi final proses Time Out.
3. Pasien yang menolak penandaan lokasi tindakan, harus menandatangani form penolakan
penandaan lokasi tindakan.
4. Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan penandaan, maka dibuat penandaan pada
gambar tubuh manusia di status rekam medis pasien. Apabila gambar tubuh manusia tidak
tersedia maka harus digambar secara manual.
a. Prosedur yang mencakup aspirasi bone marrow, pemasangan arteri line, vena
central, epidural atau tindakan yang menggunakan cateter
d. Prosedur yang dilakukan pada organ soliter (contoh: pituitary, jantung, trakea,
esophagus, lambung, pancreas, hati, limpa, kolon, rectum, vagina, cerviks, uterus,
uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau prostat) atau dengan pendekatan
tunggal ke dalam salah satu rongga tubuh seperti abdomen, atau mediastinum,
(termasuk proseur invasive minimal laryngoscopy atau cystoskopi) atau prosedur
orificium alami (contoh eksisi transanal atau transvaginal) tidak membutuhkan
penandaan.
d. Bila proses Time Out tidak benar, atau tidak lengkap, siapapun dalam tim prosedur
dapat menghentikan dimulainya prosedur.
Harus didokumentasikan di Catatan Protokol Universal yang disetujui institusi dan meliputi:
Time Out sebelum memulai prosedur:
c. Benar posisi
h. Semua obat dan cairan yang digunakan di dalam prosedur, diberi label dengan
tepat.
Komite Prosedur akan bertanggungjawab terhadap analisis data kepatuhan dan dokumentasi
Protokol Universal, Riwayat penyakit dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Pra dan Pasca
Prosedur.
Semua obat-obatan dan cairan infus yang akan dipakai di ruang tindakan harus diberi label
dengan tepat.
Pengawasan intra prosedur terhadap pasien yang menjalani prosedur invasif dengan
sedasi/analgesi harus memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam protokol anestesi.
Catatan Prosedur Invasif risiko tinggi harus segera dibuat dan dicatat dalam rekam medis
sebelum pemindahan pasien ke tahap perawatan selanjutnya, meliputi :
44
Kelengkapan catatan prosedur invasif :
a. Informasi identifikasi Pasien
b. Apakah sedasi/analgesia atau anestesi local yang digunakan
c. Nama tenaga kesehatan
d. Prosedur yang dilakukan
e. Deskripsi masing-masing prosedur
f. Temuan
g. Spesimen yang dipindahkan dan atau disposisi spesimen (Jika ada)
h. Perkiraan kehilangan darah (Jika ada)
i. Diagnosis pre dan pasca prosedur
j. Komplikasi
k. Keadaan umum pasien
l. Pelaporan dilakukan oleh dokter yang melakukan prosedur
m. Tanggal dan waktu prosedur
Dilakukan oleh DPJP atau Dokter yang melakukan prosedur invasif serta dilakukan
pencatatan pada lembar edukasi pasien.
Mencakup:
45
SPO Penilaian Risiko Jatuh Bagi Pasien Anak
Pengertian:
1. Merupakan cara mengidentifikasi pasien anak berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien
anak jatuh dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru anak dengan menggunakan Skala
Humpty Dumpty dalam formulir Pengkajian Keperawatan.
2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko
rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.
4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan
memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.
5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam
Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak.
6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).
7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).
46
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO RSCM
47
Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pasien Anak:
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk
mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat
tersebut.
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko.
8. Penerangan lampu harus cukup.
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia.
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.
48
SPO Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Dengan Skala Jatuh Morse
Pengertian :
Merupakan cara mengidentifikasi pasien-pasien berisiko jatuh dengan Skala Jatuh Morse yang
merupakan cara cepat dan sederhana menilai kemungkinan pasien jatuh.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru dewasa dengan menggunakan Skala
Morse dalam Formulir Pengkajian Keperawatan.
2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko
rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.
4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan
memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.
5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam
Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa.
6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).
7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).
49
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSCM
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
50
Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala tegak, lengan terayun bebas di
samping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-ragu.
Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengakat kepala saat berjalan tanpa
kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-pendek dan mungkin diseret.
Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun
dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk
bangkit). Kepala tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam
furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.
f. Status mental:
Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, “Apakah
Bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya
konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau jika respon pasien tidak
realistis, dan pasien over estimate kemampuan dirinya dan lupa keterbatasannya.
51
SPO Penilaian risiko jatuh bagi pasien geriatri
Pengertian :
Merupakan cara mengidentifikasi pasien geriatri berisiko jatuh untuk menilai kemungkinan pasien
jatuh.
Prosedur :
1. Perawat melakukan penilaian risiko jatuh pasien baru geriatri dalam formulir Pengkajian
Keperawatan.
2. Perawat menerapkan pencegahan jatuh pada pasien sesuai dengan tingkat risiko (risiko
rendah dan risiko tinggi), termasuk menjelaskan pada pasien dan keluarga.
4. Perawat memasangkan gelang risiko jatuh warna kuning pada pasien dengan risiko tinggi dan
memberi tanda peringatan warna kuning pada tempat tidur pasien.
5. Perawat melakukan penilaian ulang bila terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dalam
Form Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri.
6. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).
7. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM (UPJM).
52
DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK RSCM
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
1. Cara melakukan skoring: Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien.
53
Tingkat Risiko Skor Tindakan
54
Tes Timed Up & Go untuk Asesmen
Risiko Jatuh
Pasien Rawat Jalan
Skor lebih dari 8,5 detik memiliki risiko tinggi untuk jatuh pada
usia dewasa tua di masyarakat.
55
SPO Penatalaksanaan Pasien Jatuh
Pengertian:
1. Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh
2. Meliputi seluruh kasus jatuh untuk pasien anak, dewasa, dan geriatric
3. Jatuh adalah :
a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi
berdiri, duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Dikecualikan dari definisi
ini adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya
didorong)
b. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa
bantuan staf) juga akan diidentifikasi sebagai jatuh.
Prosedur:
1. Penanggulangan pasien jatuh terdiri dari dua hal utama, yaitu penilaian awal setelah jatuh dan
dokumentasi dengan follow-up.
2. Penilaian awal setelah jatuh dilakukan dengan mengutamakan pemeriksaan terhadap pasien
untuk menemukan cedera/ luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah
terjadi. Informasi yang diperlukan adalah:
d. Pemeriksaan tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah dalam posisi
berbaring, duduk, dan berdiri).
e. Pengobatan yang sedang diterima (apakah semua obat telah diberikan, apakah ada
obat yang diberikan ganda).
f. Pemeriksaan pasien:
- Cedera.
- Kemungkinan penyebab jatuh.
56
- Kondisi komorbid (misalnya demensia, penyakit jantung, neuropati, dll).
- Faktor risiko (misalnya gangguan keseimbangan/ cara berjalan).
- Penilaian ulang risiko jatuh.
g. Faktor-faktor lain:
- Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa?
- Lingkungan
4. Lantai basah?
5. Pencahayaan cukup?
9. Siderail digunakan? Bila ya, berapa banyak? Berapa yang terdapat pada
ranjang?
4. Perawat/ petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja
menggunakan formulir Insiden Keselamatan Pasien (Lihat SPO Pelaporan Insiden).
5. Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja melaporkan secara periodik setiap bulan ke Tim
Keselamatan Pasien RSCM UPJM).
57
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama dan meliputi
11 hal:
1. Nyeri
2. Risiko jatuh
3. Status nutrisi
4. Status fungsional
5. Risiko dekubitus
6. Psikologis
7. Sosial
8. Obat-obatan
9. Alergi
10. Pendidikan
11. Bahasa
58
Akses & Kontinuitas Pelayanan
Kriteria Pasien Masuk Unit Perawatan Khusus
Kriteria Pasien Masuk perawatan ICCU adalah:
59
TRANSFER PASIEN KE LUAR RSCM untuk PINDAH RAWAT atau
PEMERIKSAAN dan TINDAKAN MEDIS
Prosedur:
60
TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG
Kebijakan:
1. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien antar ruang dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien dengan persetujuan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
2. Keputusan untuk mentransfer pasien agar mempertimbangkan mental, kondisi fisik
(stabil/ tidaknya keadaan pasien), kesiapan ruang penerima pasien dan kesiapan tenaga
medis di tempat pasien akan ditransfer
3. Dokter pelaku rawat wajib memberikan penjelasan mengenai alasan pemindahan pada
pasien sebelum pemindahan pasien sebelumnya
4. Pendamping pasien dengan perhatian khusus misal status infeksi dan isolasi perlu
diberitahukan sebelumnya mengenai hal ini sebelum proses pemindahan pasien
dilakukan
5. Pasien-pasien yang memerlukan pemantauan tanda vital secara berkesinambungan
(EKG, tekanan darah, saturasi oksigen) dan peralatan resusitasi lengkap termasuk
defribilator perlu mendapat perhatian khusus. Pada pasien-pasien ini dokter pelaku rawat
wajib menemani selama proses pendampingan pasien
Prosedur :
62
PENERIMAAN PASIEN MASUK
Seluruh pasien dengan kondisi apapun diterima masuk ke rawat jalan, dan harus melalui admission
sesuai tempat pasien tersebut akan berobat. Daftar pintu masuk pendaftaran yang ada di RSCM
adalah sebagai berikut:
1. RSCM Kirana
2. RSCM Kencana
3. P3RN
4. IGD
5. PJT
6. Radioterapi
7. Radiologi
8. Rehabilitasi Medik
9. URJT
10. UPPJ
11. Poliklinik Geriatri
12. Laboratorium URJT
13. Laboratorium 24 jam
14. Hemodialisis
15. Fetomaternal
16. Endoscopy
17. ESWL
18. Patologi Anatomik
63
SPO DISCHARGE PLANNING
Prosedur:
1. Segera setelah pasien terdiagnosa pada visit pertama di ruang rawat inap, DPJP dapat
mengetahui perkiraan LOS berdasarkan clinical pathway nya atau sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Medis (PPM)*.
2. Tim DP menentukan perencanaan kebutuhan pasien pulang setelah berkoordinasi
dengan pihak terkait.
3. Bila pada perkembangannya terjadi perubahan diagnosis atau timbul komplikasi, DPJP
terus memberikan update terbaru kepada Tim DP, mengenai perkiraan LOS dan
perencanaan pulang.
4. Perawat primer mengidentifikasi kebutuhan edukasi, perawatan pasien setelah keluar dari
rumah sakit. Mengidentifikasi kebutuhan non medis pasien terkait kepulangan seperti
penyelesaian jaminan (Jaminan, UPPJ, dan ASKES), keluarga/ Panti Rehabilitasi
(Departemen Sosial), akses layanan home care terdekat, dan sebagainya
5. Case manager/ MOD/ HN menyiapkan kebutuhan medis dan non medis pasien
sehubungan dengan transfer/ mutasi pasien, dan tata laksananya.
6. Dokter melakukan visit dan menyatakan pasien untuk pulang
7. Perawat merekonfirmasi dan kemudian menghubungi pihak administrasi,
menginformasikan rencana pulang pasien.
8. Perawat menginformasikan rencana pulang tersebut kepada pasien dan keluarganya.
9. Penata rekening di bagian administrasi/ keuangan ruang rawat inap akan meng”input”
(posting) biaya rawat inap ke dalam EHR.
10. Dokter menyiapkan resume pulang dan resep obat pulang; serta menetapkan waktu
kontrol pasien di rawat jalan.
11. Perawat menghubungi farmasi untuk menyiapkan obat pulang sesuai resep obat pulang
dari dokter.
12. Head Nurse mengumpulkan informasi non medis terkait kepulangan pasien.
13. Tim DP melakukan rekonfirmasi untuk validitas data dengan cara:
Nurse Officer memastikan transportasi (ambulans, dinas sosial, dll), dan
melakukan identifikasi potensi masalah yang dapat menghambat kepulangan
pasien,
Head nurse memastikan kebutuhan perawatan lanjutan telah terpenuhi/
disampaikan kepada keluarga pasien (misalnya keperluan edukasi gizi).
DPJP memberikan informasi mengenai kelanjutan perawatan pasien.
14. Petugas DP menghubungi pihak-pihak terkait sesuai kebutuhan pasien pulang, dan
membuat laporan harian dan bulanan.
15. Pasien diantar menggunakan kursi roda sampai dengan gerbang RSCM yang dipilih.
64
Informed Consent
65
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta
sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
menggangu pasien lain.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
14. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit .
15. Mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
16. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima.
17. Transparansi biaya pengobatan/ tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya
(memeriksa dan mendapatkan penjelasan pembayaran).
18. Mendapat resume medis.
1. Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter
yang merawat.
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan.
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam
perawatan
66
TIM MEDIS REAKSI CEPAT
Tim yang memberikan pertolongan segera pada pasien dengan kegawatdaruratan sebelum
dan saat henti napas dan atau henti jantung (pre-arrest dan arrest)
Nomor Panggil : 1818
67
Alur TMRC:
68
Kriteria Pemanggilan Tim TMRC RSCM:
69
Manajemen dan Penggunaan Obat
PERESEPAN
Pendahuluan
Peresepan adalah kegiatan penulisan resep baik secara manual ataupun melalui sistem informasi
farmasi.
Kebijakan
1. Yang berhak menulis resep adalah dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP) atau Surat
Izin Praktik Kolektif (SIPK) di RSCM, yang terdiri dari :
- Staf medis purnawaktu
- Dokter tamu
- Dokter PPDS
2. Resep yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi
3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation) sebelum
menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang
digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya
terapi suatu obat (omission).
4. Penulis resep harus memperhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi obat, dan
reaksi alergi.
5. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik.
6. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus
dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru
Prosedur
A. Penulisan Resep :
1. Resep ditulis secara :
- Manual pada blanko lembar resep/ instruksi pengobatan berkarbon dengan kop
RSCM yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien
dirawat/berobat-
- Elektronik dalam sistem informasi farmasi.
2. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca,
3. Menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan
4. Resep dinyatakan lengkap jika tercantum :
- Nama lengkap pasien
- Tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal lahir)
- Berat badan pasien (untuk pasien anak)
70
- Nomor rekam medik
- Nama dokter
- Tanggal penulisan resep
- Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada
tidaknya riwayat alergi obat
- Tanda R/ pada setiap sediaan
- Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1
gram)
- Jumlah sediaan
- Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan:
tetes, milliliter, liter.
- Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali
sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
- Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau “pro re nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
71
6. Contoh Resep Manual
28/03-11
ICU PJT
√
Tn. Am
357-21-xx
21 sep 1980
68 kg
dr. Bona
72
B. Penulisan Instruksi Pengobatan pada Kardeks dan Rekam Medis :
- Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik.
- Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan,
rejimen berubah, atau obat dihentikan. Sedangkan untuk resep lanjutan ditulis di kardeks
(catatan pemberian obat).
- Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh
apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru.
- Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus
dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru.
C. Instruksi Lisan :
Prosedur Peresepan :
- Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan, hanya dilakukan dalam kondisi
sangat mendesak dan tidak boleh dilakukan saat dokter berada di ruang rawat.
- Instruksi lisan untuk obat high alert tidak dibolehkan, kecuali dalam situasi
emergensi.
- Dalam waktu 24 jam, dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta secara
lisan tersebut.
PENGKAJIAN RESEP
Pendahuluan
Pengkajian resep harus dilakukan oleh petugas farmasi untuk memastikan bahwa resep yang
diterima sudah memenuhi syarat secara administratif, farmasetik dan klinik.
Kebijakan
1. Sebelum obat disiapkan, apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian (review) terhadap
resep/instruksi pengobatan yang meliputi:
a. Ketepatan obat, dosis, frekuensi, rute pemberian
b. Duplikasi terapeutik
c. Alergi
d. Interaksi obat
e. Kontraindikasi
f. Kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku,
2. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi, di ruang operasi dan tindakan
intervensi diagnostik.
3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk melakukan
kajian resep
73
4. Farmasi diperbolehkan melakukan substitusi generik yaitu memberikan salah satu dari
sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSCM dengan terlebih dahulu memberitahu
dokter.
5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat
kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih
dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi
terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat
pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat
pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi.
Prosedur
A. Pengkajian resep dari aspek administratif dan farmasetik
1. Periksa identitas pasien: nama pasien, nomor rekam medis, penjamin, ruang rawat,
berat badan (terutama pada pasien pediatri).
2. Periksa kelengkapan resep: diagnosis, nama dokter yang merawat, nama obat, bentuk
sediaan obat, jumlah obat, dan aturan pakai.
3. Jika tertera pada aturan pakai “p.r.n” (“pro re nata” atau jika perlu), maka konfirmasi ke
dokter yang bersangkutan atau ruang rawat untuk mengetahui dosis maksimal sehari
sehingga etiket bisa dilengkapi dan diketahui jumlah obat yang dibutuhkan.
4. Periksa adanya masalah lain seperti masalah keuangan atau kelengkapan persyaratan
resep jaminan.
5. Periksa adanya kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku
Jika dokter tidak dapat datang untuk memperbaiki resep apoteker/asisten apoteker
dapat mengubah resep dokter dengan memberi catatan nama dokter dan waktu (tanggal
dan jam) dilakukannya konfirmasi. Pada resep online, hasil konfirmasi ditulis di “Edit
Catatan” pada tahap “approval”, seperti contoh di bawah :
Contoh :Rx. Ceftriaxon No. VI
∫ 3 dd 1
Hasil konfirmasi melalui perawat dilakukan dengan memberikan catatan nama perawat
yang dihubungi dan waktu (tanggal dan jam) dilakukannya konfirmasi.
Resep lebih dari 2 (dua) coretan harus diganti dengan lembar resep baru.
Kesalahan penulisan tanggal pada resep harus diganti dengan resep baru
Pendahuluan
Obat high alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) adalah obat yang memiliki risiko tinggi
menyebabkan bahaya bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah.
Kebijakan
1. Daftar obat high alert ditentukan oleh Instalasi Farmasi (daftar terlampir), termasuk di
dalamnya :
- Elektrolit Pekat,
- Narkotika,
- Sitostatika
- Obat Look Alike Sound Alike / LASA
2. Instalasi Farmasi bersama dengan Departemen Medik terkait membuat panduan untuk
penanganan obat high alert.
75
3. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat high alert dan panduan
penanganan obat high alert.
4. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk obat high alert.
5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas
Prosedur
A. Peresepan
1. Dokter meresepkan obat high alert secara tertulis (manual/elektronik), kecuali pada
kondisi emergensi dapat dilakukan secara verbal/lisan.
2. Dokter memastikan bahwa peresepan sudah lengkap dan benar dalam hal indikasi,
ketepatan obat, dosis, rute pemberian
B. Penyimpanan
1. Pisahkan obat-obat yang termasuk obat high alert sesuai dengan daftar obat high alert.
2. Tempelkan stiker merah bertuliskan “High alert” pada setiap obat high alert.
3. Berikan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan obat high alert yang terpisah
dari obat lainnya.
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat high alert lainnya dengan label
mengikuti IK Pemberian Label Khusus Perbekalan Farmasi Tertentu.
5. Simpan obat narkotika sesuai dengan IK Penyimpanan Obat Narkotika.
76
C. Penyiapan
1. Apoteker/asisten apoteker memverifikasi resep obat high alert sesuai Buku Panduan
Penanganan High alert.
2. Garis bawahi setiap obat high alert pada lembar resep dengan tinta merah
3. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat high alert dapat
didelegasikan pada asisten apoteker yang sudah ditentukan
4. Dilakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum obat
diserahkan ke petugas kesehatan lain/pasien (untuk obat tertentu) dan keduanya
menuliskan inisial nama pada lembar resep.
5. Apoteker/ asisten apoteker menyerahkan obat high alert kepada petugas kesehatan
lain/ pasien (untuk obat tertentu) dengan memberikan penjelasan yang memadai atau
meminta mereka untuk membaca secara teliti panduan penanganan obat high alert.
D. Pemberian
1. Sebelum perawat memberikan obat high alert kepada pasien maka perawat lain harus
melakukan pemeriksaan kembali secara independen yang terdiri dari:
a. kesesuaian antara obat dengan rekam medik/ instruksi dokter dan dengan
kardeks.
b. ketepatan perhitungan dosis obat
c. identitas pasien
2. Perawat yang memberikan obat high alert secara infus harus memastikan:
a. Ketepatan kecepatan pompa infus.
b. Jika obat lebih dari satu, maka tempelkan label nama obat pada syringe pump
dan setiap ujung jalur selang.
3. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan kepada perawat
penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.
77
ELEKTROLIT PEKAT
Pendahuluan
Elektrolit Pekat
Kalium Klorida (KCl) 7,45%
Natrium Bikarbonat/ Bicnat (NaHCO3) 8,4%
Magnesium Sulfat (MgSO4) 20% dan 40%;
Natrium Klorida (NaCl) 3%.
Kebijakan
Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali di kamar operasi jantung dan unit
perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan di tempat terpisah, akses terbatas dan diberi label
yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.
Prosedur
1. Peresepan, penyiapan, pemberian elektrolit pekat mengikuti prosedur penanganan obat high
alert.
2. Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit KCl infus.
NARKOTIKA
Kebijakan
- Yang berhak menulis resep adalah staf medis purnawaktu, dokter tamu dan dokter PPDS
yang bertugas dan mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) atau Surat Izin Praktik Kolektif
(SIPK) di RSCM.
- Narkotika hanya dapat diberikan untuk indikasi :
a. Persiapan pemeriksaan diagnostik
b. Sedasi/relaksasi
c. Analgetika
- Ruang rawat/satelit farmasi mengirim laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika setiap bulan kepada Kepala Instalasi Farmasi.
78
Prosedur
A. Peresepan
1. Dokter menuliskan resep dengan mencantumkan indikasi penggunaan narkotika yang
diresepkan, nama jelas dan nomor SIP
2. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau resep
dilengkapi dengan nama dan alamat pasien.
B. Penyimpanan
1. Ruang rawat/satelit farmasi wajib menyimpan narkotika secara terpisah di dalam lemari
khusus dan pintu berkunci. Penyimpanan di satelit dan gudang farmasi harus berkunci
ganda. Setiap Penanggung Jawab (PJ) ruangan/satelit bertanggung jawab terhadap
kunci lemari dan keamanan penyimpanan narkotika
Kunci lemari
narkotik bertali
biru, dikalungkan
pada petugas
79
2. Kunci lemari narkotika diberi tali berwarna biru dan dikalungkan pada pemegang kunci
yang ditunjuk oleh PJ Satelit/ PJ Ruangan
3. Hanya pemegang kunci yang diizinkan untuk membuka lemari.
4. Wadah dan box kecil obat narkotik harus diberi stiker seperti obat high alert, yaitu
dengan stiker merah
5. Jika pemegang kunci dinas seorang diri, maka setiap keluar ruangan harus
menginformasikan kepada penanggung jawab shift ruang perawatan/satelit.
C. Pelayanan Resep
1. Petugas farmasi menggarisbawahi obat narkotika di resep dengan tinta merah
2. Petugas farmasi mengkaji resep berdasarkan kelengkapan resep dan kesesuaian
dengan indikasi
3. Jika resep belum lengkap secara administrasi, maka dokter harus melengkapi terlebih
dahulu.
4. Jika sudah lengkap dan sesuai dengan indikasi, dilakukan penyiapan resep
5. Obat disiapkan sesuai resep, pengambilan obat harus mengurangi kartu stok obat dan
sistem informasi
6. Resep asli narkotika dikumpulkan bersama dengan fotokopi KTP pasien.
7. PJ ruangan / satelit membuat laporan mutasi dan pemakaian obat narkotika dan
psikotropika setiap bulan kepada Kepala Sub.Instalasi Perbekalan Farmasi untuk
direkapitulasi dan ditujukan ke Kepala Instalasi Farmasi.
80
PENANGANAN TUMPAHAN SITOSTATIKA
Pendahuluan
Obat sitostatika merupakan obat yang dapat menimbulkan efek berbahaya pada petugas.
Penelitian telah menunjukkan bahwa penanganan obat sitostatika tanpa perlindungan yang cukup
dapat menimbulkan efek karsinogenik, mutagenik dan teratogenik pada petugas.Oleh karena itu
penanganan tumpahan obat sitostatika memerlukan prosedur khusus untuk menjaga keselamatan
petugas dari keterpaparan obat sitostatika.
Kebijakan
1. Obat sitostatika harus disiapkan dalam ruangan khusus aseptic dispensing untuk obat
sitostatika.
2. Setiap petugas yang terlibat dalam penanganan obat sitostatika harus kompeten dalam
prosedur penanganan tumpahan obat sitostatika.
3. Bila di unit kerja terdekat dengan lokasi tumpahan tidak terdapat Petugas Pembersihan
Tumpahan Sitostatika, maka segera hubungi satelit farmasi terdekat.
Pendahuluan
Nama obat seringkali memiliki kemiripan bunyi atau kemiripan nama dengan obat yang lain. Selain
itu, penampilan produk obat juga dapat terlihat mirip satu sama lain sehingga dapat menyebabkan
kebingungan, terutama bagi petugas yang menyiapkannya. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan
obat (medication error) yang cukup signifikan dan membahayakan pasien.
Obat-obat yang memliki kemiripan bunyi, nama, atau penampilan tersebut, disebut obat LASA
(Look Alike Sound Alike).
Kebijakan
1. Obat LASA perlu diketahui oleh setiap petugas (dokter, perawat, farmasi) yang terkait dengan
obat agar kejadian tidak diinginkan akibat medication error dapat dicegah.
2. Instalasi Farmasi menetapkan dan menyebarluaskan daftar obat LASA di RSCM
Prosedur
A. Penyimpanan
- Obat LASA disimpan sebagaimana obat lainnya yaitu berdasarkan bentuk sediaan,
suhu penyimpanan, tanggal kadaluarsa (sistem FEFO), dan alfabetis namanya.
- Obat LASA tidak diletakkan berdekatan satu sama lain dan diberi label LASA
B. Pelabelan
- Label untuk obat LASA adalah berupa stiker lingkaran hijau dengan kata LASA
berwarna hijau di tengahnya yang menandakan petugas harus mewaspadai adanya
obat lain yang mirip dengan obat yang diberi label LASA.
82
PERBEKALAN FARMASI EMERGENSI
Pendahuluan
Perbekalan farmasi (PF) emergensi adalah obat dan alat kesehatan yang penggunaannya harus
segera dan bersifat menyelamatkan jiwa dan hidup pasien (life saving).
Tujuan:
- Memudahkan unit kerja menggunakan perbekalan farmasi emergensi pada saat diperlukan
- Menjamin perbekalan farmasi selalu tersedia dan siap pakai untuk mengatasi kegawat-
daruratan pasien di ruang rawat
Kebijakan
Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa,
dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi
dengan daftar.
Troli/kit/lemari emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi emergensi, tidak boleh
dicampur dengan perbekalan farmasi lain.
Prosedur
A. Pengisian Awal Perbekalan Farmasi Emergensi
1. Unit/departemen menentukan jenis dan jumlah PF emergensi yang dibutuhkan.
2. Unit/departemen membuat usulan permintaan PF emergensi ke satelit farmasi.
3. PJ Satelit mengkaji daftar usulan PF emergensi.
83
4. PJ Satelit membuat Daftar PF emergensi untuk ditempel di troli/kit/lemari emergensi.
5. Petugas farmasi menyiapkan PF emergensi di satelit farmasi sesuai dengan jenis dan
jumlah yang telah ditetapkan (Daftar Perbekalan Farmasi Emergensi)
6. Penanggung Jawab (PJ) Satelit dan PJ Ruangan melakukan serah terima PF emergensi
dengan menandatangani bukti serah terima
7. Perawat ruangan menyimpan PF emergensi di dalam troli/kit/lemari kemudian mengunci
troli/kit/lemari emergensi.
8. PJ Satelit/ PJ Ruangan menunjuk petugas yang bertanggung jawab atas kunci
troli/kit/lemari emergensi.
9. Setiap ada perubahan isi troli/kit/lemari emergensi mengikuti prosedur di atas.
Pendahuluan
Perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar adalah perbekalan farmasi yang dibawa oleh
pasien yang yang berasal dari luar Instalasi Farmasi RSCM.
Sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional, banyak pasien rujukan datang dengan membawa
perbekalan farmasi dari luar. Untuk menjamin agar selama dirawat di RSCM pasien mendapatkan
obat yang bermutu baik, maka perlu adanya SPO yang mengatur tentang perbekalan farmasi yang
dibawa dari luar oleh pasien.
84
Kebijakan
1. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSCM untuk digunakan
selama perawatan di RSCM. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/keluarga
pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab
atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa.
2. Petugas pelaksana verifikasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker
3. Serah terima obat yang dibawa pasien dilakukan hanya pada saat pasien masuk,
selanjutnya obat disediakan oleh satelit farmasi.
Prosedur :
Petugas Bagian Admisi :
1. Bagian admisi menjelaskan kepada pasien tata tertib rumah sakit, termasuk di dalamnya
mengenai larangan untuk menggunakan perbekalan farmasi selain perbekalan farmasi yang
disediakan oleh satelit farmasi RSCM.
2. Jika pasien memaksa, admisi meminta pasien untuk melaporkan perbekalan farmasi yang
dibawa tersebut ke perawat di ruangan
Satelit Farmasi
5. Petugas farmasi memastikan bahwa dokter yang merawat pasien menyetujui penggunaan
perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar
6. Petugas farmasi melakukan verifikasi mutu produk secara visual dan mengisi Formulir
Serah Terima Perbekalan Farmasi dari Pasien yang terdiri dari 2 lembar (putih dan
kuning), putih untuk pasien dan yang kuning untuk satelit farmasi, isian yang harus
dilengkapi meliputi:
a. Nama pasien
b. No. RM
c. Diagnosa
d. Tanggal masuk
e. Ruang rawat
f. Nama dan Tanda Tangan Dokter Penanggung Jawab pasien
g. Nama Perbekalan Farmasi, termasuk kondisi kemasan dan sediaan Perbekalan
Farmasi
h. Aturan pakai
i. Jumlah
j. Keterangan
k. Informed Consent yang ditandatangani oleh pasien
85
7. Formulir kemudian ditandatangani oleh pasien, perawat, dokter yang merawat dan petugas
farmasi.
8. Untuk perbekalan farmasi yang sudah disetujui untuk digunakan, maka sistem pelayanan
perbekalan farmasi mengikuti sistem yang sudah berjalan di masing-masing unit pelayanan.
9. Jika ada perubahan terapi sehingga perbekalan farmasi yang dibawa pasien dari luar tidak
digunakan lagi, maka satelit farmasi akan menyimpan perbekalan farmasi tersebut dan akan
menyerahkan kembali kepada pasien/keluarga pasien sewaktu pasien meninggalkan ruang
perawatan sesuai dengan Formulir Serah Terima.
10. Jika pasien tidak mau membawa pulang sisa yang telah diserahkan ke satelit farmasi, maka
satelit farmasi akan mengembalikan obat ke gudang pusat untuk dilakukan pemusnahan
sesuai dengan SPO Pemusnahan Perbekalan Farmasi
PENYIAPAN OBAT
Pendahuluan
Yang dimaksud dengan penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/ instruksi pengobatan
diterima oleh apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh perawat di ruang rawat
untuk diberikan kepada pasien rawat inap, atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga
pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. Yang
termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu, penyiapan obat
sitostatika dan nutrisi parenteral
Kebijakan
1. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan dan standar
praktik kefarmasian.
2. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas farmasi.
3. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan Teknik Aseptik. Obat
sitostatika disiapkan pada ruangan khusus obat sitostatika.
4. Petugas yang melakukan penyiapan steril dan non steril menggunakan APD sesuai dengan
aturan yang ada
5. Petugas yang menyiapkan radiofarmaka harus di bawah supervisi Apoteker atau tenaga
terlatih.
6. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem dosis unit
dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual.
7. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi etiket.
8. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem
Dosis Unit dan Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual.
9. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, rusak dan kadaluarsa harus dikembalikan ke
Instalasi Farmasi
86
Prosedur
A. Rawat jalan menggunakan sistem resep individual
- Petugas farmasi menerima dan mengkaji resep sesuai dengan IK Pengkajian Resep
serta membubuhkan paraf dan inisial di V pada kolom VHDS
- Untuk resep umum, petugas farmasi menghitung harga perbekalan farmasi pada resep
dan menginformasikan pada pasien/keluarga pasien.
- Memberikan nomor resep sesuai urutan kedatangan (hanya untuk satelit yang melayani
rawat jalan) dan membubuhkan paraf dan inisial di H pada kolom VHDS.
- Menyiapkan dan menulis etiket sesuai dengan resep mengikuti IK Pembuatan Etiket
- Mencuci tangan menggunakan antiseptik
- Menyiapkan obat sesuai yang tertera dalam resep dengan memperhatikan tanggal
kadaluarsa obat.
- Mencatat tanggal, jumlah yang keluar, sisa stok dan inisial nama petugas pada kartu stok
- Masukkan obat ke dalam kemasan beretiket kemudian membubuhkan paraf dan inisial di
D pada kolom VHDS.
- Sebelum diserahkan, petugas lain (yang bukan menyiapkan obat) memeriksa kembali
kesesuaian obat dengan resep.
- Petugas farmasi menyerahkan obat yang telah disiapkan dan membubuhkan paraf dan
inisial di S pada kolom VHDS
- Bila yang menerima obat adalah pasien, maka pasien membubuhkan tanda tangan dan
nama jelas di belakang resep sebagai tanda terima. Bila yang menerima adalah petugas
ruang rawat, petugas membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di formulir/buku serah
terima
87
- Petugas farmasi memberi inisial di kolom Verifikasi
erifikasi Harga Dispense Serah (VHDS) atau
Dispense Kemas Serah Terima (DKST).
- Ketika dilakukan serah terima obat di tempat penyimpanan obat pasien, lakukan
pemeriksaan tempat penyimpanan obat pasien.
- Serahkan obat yang telah disiapkan kepada petugas di ruang
ang rawat dengan
menandatangani formulir serah terima.
PENANDAAN OBAT
Pendahuluan
Secara garis besar, penandaan obat di RSCM dibagi menjadi dua, yaitu Label dan Etiket. Label
digunakan untuk memberikan tanda pada perbekalan farmasi tertentu yang membutuhkan
perhatian khusus, sedangkan Etiket digunakan pada semua perbekalan farmasi yang telah selesai
disiapkan dan akan diantarkan ke ruang rawat atau diberikan kepada pasien.
LABEL UNTUK
88
Jenis-jenis etiket adalah:
Jenis Etiket Contoh
Kebijakan
Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label
Prosedur
Petugas farmasi memberikan label khusus pada obat/bahan baku dengan ketentuan sebagai
berikut :
89
Lokasi Penempelan
Label
Ruang Satelit/Ruang
Gudang
Aseptic Rawat/Klinik
Stiker ukuran - Stiker ukuran kecil
besar pada box pada wadah dan
besar dan stiker kemasan terkecil
ukuran kecil pada
box kecil
Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil
besar pada box kecil pada pada wadah
besar dan stiker wadah
ukuran kecil pada
box kecil
Bahan Berbahaya Stiker ukuran - Stiker ukuran kecil
(Label bahan berbahaya besar pada box pada wadah dan
menggunakan format yang besar dan stiker kemasan terkecil
ditentukan oleh K3RS) ukuran kecil pada
box kecil
Stiker ukuran Stiker ukuran Stiker ukuran kecil
besar pada box kecil pada pada wadah dan
besar dan stiker kemasan hasil kemasan terkecil
ukuran kecil pada pencampuran
box kecil obat sitostatika
Stiker berwarna kuning pada kemasan box kecil dan
kemasan terkecil (Dimasukkan ke dalam kantung plastik
berwarna kuning untuk membedakan dengan nomor batch
lain yang belum akan kadaluarsa)
90
- Nebules
3. Pada etiket obat, di kantong klip plastik transparan tuliskan informasi yang berisi:
91
3. Masukkan obat ke dalam kantong plastik klip beretiket berwarna sesuai waktu pemberian.
Keterangan kantong plastik :
92
PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
Pengertian
Penyimpanan perbekalan farmasi adalah proses penempatan dan pengaturan perbekalan farmasi
menurut persyaratan dan standar kefarmasian.
Penyimpanan yang memerlukan perhatian khusus yaitu untuk perbekalan farmasi seperti :
- Gas medis
- Obat High alert
- Narkotik (pada Bab Narkotika)
- Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Kebijakan
1. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas
farmasi.
2. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan sesuai persyaratan dan standar kefarmasian,
berdasarkan:
a. Bentuk sediaan dan jenisnya.
b. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya.
c. Sifat bahan
d. Ketahanan terhadap cahaya.
e. Susunan alfabetis.
f. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
3. Khusus bahan berbahaya seperti mudah menyala, atau terbakar, eksplosif, radioaktif,
oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya
lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya.
4. Setiap penerimaan dan pengeluaran perbekalan farmasi harus dicatat di dalam kartu stok.
Prosedur
A. Penyimpanan Perbekalan Farmasi Umum
1. Menempatkan dan mengatur perbekalan farmasi sesuai persyaratan dan standar
kefarmasian:
a. Memisahkan berdasarkan jenis perbekalan farmasi: obat, alat kesehatan, bahan
baku. reagensia, radiofarmaka.
b. Mengelompokkan berdasarkan bentuk sediaan/pemanfaatannya:
- Obat oral, obat luar, obat infus dan sebagainya
- Alat Kesehatan balut, alat bedah, dan sebagainya
- Suhu beku antara: -20 dan -10 oC
c. Menempatkan PF sesuai suhu penyimpanan:
- Suhu dingin: dari 2-8 oC
- Suhu sejuk: 8-15. oC
- Suhu kamar: 15-30 oC
d. Perbekalan farmasi yang mempunyai tanggal kadaluarsa disusun berdasarkan
sistem FEFO
93
e. Perbekalan farmasi yang tidak mempunyai tanggal kadaluarsa disusun
berdasarkan sistem FIFO
f. Perbekalan farmasi disusun berdasarkan alfabetis
g. Bahan berbahaya dan beracun (B3), obat High alert, ditempatkan terpisah dari
obat lainnya, dan masing-masing diberi label khusus
h. Perbekalan farmasi yang tampilan atau bunyinya mirip (Look Alike Sound
Alike/LASA) tidak berdekatan satu sama lain dan diberi label
2. Masukkan data perbekalan farmasi ke dalam sistem informasi farmasi meliputi: nama
barang, spesifikasi (data teknik), jumlah, tanggal kadaluarsa (expiration date/ED), nama
distributor, harga
94
- Korosif (corrosive)
- Bersifat iritasi (irritant)
- Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment)
- Karsinogenik (carcinognenic)
- Teratogenik (teratogenic)
- Mutagenik (mutagenic)
4. Beri symbol/label sesuai klasifikasi B3
5. Beri tanda peringatan ”Dilarang Merokok/ Menyalakan Api”di tempat bahan yang mudah
menyala/meledak/pengoksidasi
6. Bila terjadi tumpahan atau terkena bahan B3, maka lakukan tindakan sebagai
tercantum dalam MSDS
Pendahuluan
Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep, penyiapan/peracikan
atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak
Tujuan pelaporan kesalahan obat:
a. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun penanganan
terhadap kesalahan obat yang terjadi
b. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan kefarmasian
Kebijakan
1. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut atau atasan langsungnya.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan format Laporan Kesalahan Obat yang
sudah ditetapkan.
3. Tipe kesalahan yang harus dilaporkan:
a. Kejadian Nyaris Cedera/KNC
b. Kejadian Tidak Cedera/ KTC
c. Kejadian Tidak Diinginkan/KTD/Kejadian Sentinel
4. Kesalahan kategori KTC dan KTD dilaporkan secara tertulis dengan menggunakan Formulir
Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien RSCM.
5. Kesalahan obat kategori KTC dan KTD harus dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah
ditemukannya insiden.
Prosedur
Petugas Pelapor
1. Mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi.
a. KNC: diselesaikan terlebih dahulu dengan unit terkait sebelum dilaporkan kepada atasan
langsung.
95
b. KTD dan KTC segera dilaporkan kepada atasan langsung.
2. Mengisi Laporan Kesalahan Obat dengan lengkap dan benar. Untuk laporan yang tergolong
KTC dan KTD, petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien
RSCM.
3. Menyerahkan Laporan Kesalahan Obat dan Formulir Laporan Insiden ke Tim Keselamatan
Pasien RSCM kepada atasan langsung petugas pelapor
Pendahuluan
Efek samping obat (ESO) adalah respons terhadap suatu obat yang tidak diinginkan dan terjadi
pada dosis normal yang digunakan pada manusia untuk pencegahan, diagnosis atau pengobatan
suatu penyakit,
Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat adalah proses mendeteksi, memantau,
mendokumentasikan dan melaporkan efek samping obat
Kebijakan
1. Pemantauan dan pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan
Terapi RSCM.
2. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter, perawat,
apoteker di ruang rawat / Poliklinik
3. Tim Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek samping obat.
4. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk
formularium RSCM dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping
serius.
96
5. Laporan Efek Samping Obat dikirimkan ke Panitia Farmasi dan Terapi untuk dievaluasi dan
tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan ESO kepada
Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen
Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSCM sebagai umpan balik/edukasi.
Prosedur
1. Mengidentifikasi terjadinya efek samping obat
a. Perawat
- Perawat yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat
mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai
- Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan
ditangani lebih lanjut.
b. Apoteker
- Apoteker yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat
mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai
- Melaporkan segera kepada dokter yang merawat pasien untuk dievaluasi dan
ditangani lebih lanjut
c. Dokter
- Dokter yang menemukan atau mendapat laporan terjadinya efek samping obat
mencatat data pasien, reaksi efek samping obat dan data obat yang dicurigai di rekam
medis
- Dokter mengevaluasi dan menangani efek samping yang terjadi.
2. Dokter/Apoteker/Perawat mengisi dengan lengkap Formulir MESO yang tersedia dan
mengirimkannya ke Tim Panitia Farmasi dan Terapi di Departemen Medik terkait.
3. Tim Panitia Farmasi dan Terapi Departemen Medik menelusuri literatur mengenai ESO
tersebut dan menetapkan skor berdasarkan algoritma Naranjo.
4. Laporan ESO dikirim ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat RSCM dan tembusan ke Unit
Pelayanan Jaminan Mutu
5. Jika diperlukan, ESO yang terjadi dapat ditindaklanjuti oleh Tim Panitia Farmasi dan Terapi
Departemen Medik dan Tim Medis di ruang rawat
6. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM merekapitulasi kejadian ESO setiap bulan dan
membahasnya dalam rapat rutin .
7. Panitia Farmasi dan Terapi RSCM melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat
kepada Direktur Medik dan Keperawatan, tembusan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
8. Panitia Farmasi dan Terapi menyebarluaskan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat
kepada seluruh Departemen Medik/UPT/ Instalasi terkait sebagai umpan balik dan edukasi.
97
Formulir MESO (halaman depan)
98
Formulir MESO (halaman belakang)
99
Pain Assessment
Alur Tatalaksana Nyeri di Ruang Rawat Inap &
Rawat Jalan
100
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
101
5. Satu nomor rekam medis hanya diberikan untuk satu pasien dan berlaku untuk kunjungan
seterusnya di RSCM.
6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu berobat, indeks utama pasien (IUP),
folder rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien.
7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif
tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain.
8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RSCM dan berbeda dari nomor rekam
medis ibunya.
9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih dulu
mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat
nomor rekam medis selanjutnya.
103
J. PENEMPATAN OUTLET REKAM MEDIS
1. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan, UGD dan rawat inap disimpan
secara sentralisasi di ruang penyimpanan Unit Rekam Medis.
2. Atas pertimbangan lokasi dan sifat spesifik serta untuk mempercepat pelayanan kepada
pasien maka dimungkinkan penyimpanan berkas rekam medis selain di Unit Rekam
Medis.
3. Lokasi outlet penyimpanan dan pelayanan rekam medis berada di Departemen lmu
Kesehatan Anak, Departemen Radioterapi, Pelayanan Jantung Terpadu, Paviliun One
Day Care, Paviliun Tumbuh Kembang, Departemen Rehabilitasi Medik dan RSCM
Kencana.
4. Pelayanan rekam medis di outlet tersebut dikoordinasi oleh Unit Rekam Medis dan
terintegrasi dalam sistem rekam medis.
L. KEPEMILIKAN
1. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD atau rawat inap
di RSCM adalah milik RSCM.
2. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis (resume
medis).
3. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat pasien
pulang rawat inap.
4. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh pasien atau oleh
orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak.
5. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas rekam medis
tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien, yang diberikan hanya
ringkasan rekam medis (resume).
104
M. RESUME MEDIS INAP
1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat
(DPJP).
2. Resume medis diberikan kepada pasien pada saat kelua / pulang rawat.
3. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);
Lembar asli untuk pasien
Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis
Lembar ketiga untuk penjamin
O. PEMANFAATAN
1. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.
2. Pemanfaatan rekam medis untuk pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan
pasien sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dan untuk kepentingan Negara.
P. KERAHASIAAN
1. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh
orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
2. Untuk melindungi kerahasiaan isi rekam medis ditetapkan ketentuan bahwa hanya
petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam medis.
3. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis dari pasien
dan dokter yang merawat.
4. Selama pasien dirawat inap/rawat jalan/IGD dan berkas rekam medis belum dikembalikan
ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga
keperawatan dan kepala ruang rawat.
Rekam medis harus selalu disimpan pada tempat khusus di ruang perawatan atau ruang
operasi/tindakan.
5. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
dibenarkan memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga pasien.
6. Tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, atau tenaga lain tidak
berwenang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh rekam
medis.
105
7. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien sesuai
dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.
106
PENCEGAHAN DAN PENGONTROLAN INFEKSI
Kaca
Masker Sarung Sepatu
Apron Topi mata
Surgical tangan pelindung
pelindung
Indikasi masker N: 95
Isolasi : Transmisi lewat
kontak V V
Isolasi : Transmisi lewat
dropplet V V V V
Isolasi : Transmisi lewat
udara (TBC) V V
Perawatan pasien dengan
H1N1 ( flu burung) H1N5
(Flu babi) V V V V V V V
Operator operasi V V V V V
Cleaning Service (CS) V V V V V V
Juru masak(UPM) V V V V
Petugas pemulasaraan
jenazah V V V V V V
Petugas farmasi di ruang
LAF V V V V V V
Persiapan obat
kemoterapi V V V V V V
Petugas di laboratorium V V V V V V
V V V V V V
Petugas CSSD
Catatan:
Penggunaan APD lengkap untuk cleaning service saat menangani sampah, pada saat melakukan
pembersihan lantai hanya menggunakan sarung tangan panjang
107
108
109
KEBERSIHAN TANGAN
Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dari tangan dengan cara menggosokkan
cairan berbasis alkohol/gel dan atau dengan air mengalir dengan menggunakan sabun antiseptik
yang mengandung chlorhexidine 2 – 4 %
PROSEDUR
1. Semua Karyawan, Mahasiswa, dan PPDS harus melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 6 langkah dari WHO yaitu:
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum melakukan tindakan aseptik.
- Setelah kontak dengan pasien.
- Setelah terpajan dengan cairan tubuh.
- Setelah kontak dengan area sekitar pasien.
- Dispensing Tissue
- Kertas Tissue
- Tempat sampah Non Infeksius
- Poster Kebersihan Tangan
2. Handrub (Berbasis Alkohol)
- Dengan memakai braket ditempatkan di setiap pintu masuk, di dinding di dalam kamar
pasien dan ruangan tindakan
- Di setiap tempat tidur pasien (ICU, HCU, UGD, NICU, Perinatologi, Immunocompromise)
- Di meja balutan, meja suntik
- Poster Kebersihan Tangan
110
4. Semua perhiasan yang ada di tangan harus di lepas pada saat melakukan kebersihan tangan
5. Tidak diperkenankan petugas kesehatan memiliki kuku panjang, menggunuakan cat kuku /
kuku palsu
6. Mencuci tangan dengan air yang mengalir dibutuhkan waktu 40-60 detik dengan handrub cukup
20-30 detik
111
6 Langkah Melakukan Kebersihan Tangan
112
113
ALUR TERTUSUK JARUM
Mulai
Pegawai Terpajan
Pertolongan Pertama
Pelaporan ke
Formulir Pelaporan PPIRS dan K3RS
Kepala Ruangan maksimal 3 x 24
Laporan kejadian rangkap 3 Kejadian Tertusuk
Jarum Dan Terpajan Jam setelah
Lembar 1 ke Poli Pegawai / IGD Kejadian.
Lembar 2 ke PPIRS Cairan Tubuh
Lembar 3 ke K3RS Nomor telp
pegawai wajib
diisi.
Jam Kerja
Jam kerja : senin
Ya Tdk s.d jumat jam
08.00-15.30.
Diluar jam kerja :
Pegawai Terpajan Pegawai Terpajan Hari libur dan
Ke POLI PEGAWAI malam hari
Membawa lembar 1 Ke IGD
(petugas SI)
114
Pemeriksaan lab
skrining HIV: 1
hari, 1 bulan, 3
bulan, 6 bulan, 9
Perlu konsul Tdk bulan dan 1
Hepatologi tahun berdasar
Selesai
anamnesis dokter
Pemeriksaan lab
Ya skrining hepatitis:
1 hari, 1 bulan, 3
Dr Hepatologi bulan, 6 bulan
1. Imunisasi atau terapi, berdasar
2. Cek Lab Skrining hepatitis anamnesis dokter
Selesai
115
ALUR PENANGANAN MRSA
Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan
Mulai
PPIRS
Formulir skrining
Rekomendasi skrining MRSA untuk
petugas yang
kontak langsung
Patologi Klinik dg sumber infeksi
Pemeriksaan skrining MRSA
( swab hidung dan ketiak) dan
skrining ulang setelah terapi.
Ke hal 2
116
Dari Hal 1
Hasil
skrining
(+) (-)
Dokter Poli
pegawai
Memberikan
terapi
chlorhexidine dan
atau mupirocin
salep
Patologi Klinik
Skrining ulang
paska terapi
sampai hasil
negatif
Stop
117
118
119
120
121
MANAJEMEN RISIKO
Kejadian Sentinel
Pengertian:
122
7. Proses investigasi dan analisis akar masalah diselesaikan dalam waktu 14 hari.
Dari hasil analisis akar masalah dibuat rekomendasi dan rencana perbaikan
dilaporkan kepada Direksi disampaikan ke unit kerja terkait.
8. Tim Keselamatan Pasien akan membuat perbaikan untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
9. Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik dan sosialisasi kepada unit
kerja terkait dan semua unit di RSCM.
10. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing.
11. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien Unit Kerja.
KNC
Pengertian:
1. Pelaporan Kejadian Nyaris Cedera/ KNC adalah Laporan kejadian yang hampir /
tidak sampai mencederai pasien yang dilaporkan maksimal 2 x 24 jam.
2. Kejadian Nyaris Cedera adalah berbagai macam proses yang tidak
mempengaruhi efek namun bila terulang kembali dapat memberikaan efek yang
serius.
Prosedur :
123
KTD
Pengertian:
1. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah Laporan kejadian insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak diantisipasi,
tidak diharapkan, atau membahayakan yang mengakibatkan terjadinya cedera
atau kematian terhadap pasien.
Prosedur :
1. Setiap staf RS yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam insiden
pada pasien segera membuat Laporan Insiden dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden ke atasan langsung pelapor.
2. Form Laporan harus diisi secara lengkap dan dilaporkan dalam waktu maksimal
2x24 jam.
3. Bila staf yang melaporkan insiden bertugas dalam shift jaga, maka laporan harus
diselesaikan dalam shift tersebut
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan menentukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan apakah grading biru, hijau, kuning atau merah.
5. Atasan langsung melaporkan insiden secara lisan kepada Direktur.
6. Bila grading risiko berwarna biru atau hijau, Atasan langsung segera melakukan
Investigasi sederhana, sedangkan bila grading risiko berwarna kuning atau
merah, Atasan langsung segera mengirimkan Form Laporan Insiden ke Tim
Keselamatan Pasien Unit untuk dilakukan Investigasi Komprehensif /Analisis
akar masalah.
7. Tim Keselamatan Pasien segera membentuk Tim Investigator untuk melakukan
investigasi dan Analisis akar masalah.
8. Setelah analisis akar masalah selesai, hasil analisis akar masalah, rekomendasi,
dan rencana perbaikan dilaporkan kepada Direksi.
9. Tim Keselamatan Pasien akan membuat “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/
“Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik dan
sosialisasi kepada unit kerja terkait dan semua unit di RSCM.
11. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di unit kerjanya masing-masing.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien unit kerja
RSCM.
13. Tim Keselamatan Pasien mengisi Form Register Risiko yang merupakan
kumpulan risiko yang terjadi dalam satu tahun.
124
Risk Grading Matriks
Pengertian:
1. Matriks grading risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
2. Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien, karyawan
dan pengunjung rumah sakit mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
3. Penilaian tingkat probabilitas adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
4. Skor risiko adalah hasil perkalian antara dampak dan probabilitas
5. Pita risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah.
Tidak
Probabilitas signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
Mungkin terjadi
Rendah Moderate Tinggi Ekstrim Ekstrim
(3)
Sangat jarang
Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrim
terjadi (1)
PROSEDUR
1. Bila terdapat beberapa Insiden dalam suatu Unit, Atasan / Kepala Unit akan
memetakan Insiden dalam Tabel Asesmen risiko untuk menentukan rangking
prioritas risiko.
2. Penentuan rangking prioritas risiko dengan menghitung Skoring risiko
berdasarkan perkalian Dampak dan Probabilitas dan menentukan warna pita
risiko : Biru, hijau, Kuning dan merah
3. Penentuan dampak dilihat pada baris atas dari kiri ke kanan sedangkan
probabilitas pada kolom kiri dari bawah ke atas.
4. Penentuan warna pita risiko, berdasarkan pertemuan antara dampak dan
probabilitas
125
5. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil nilai skor risiko
yang sama, maka untuk menentukan prioritasnya, dapat menggunakan warna
pita risiko.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
- Untuk pita risiko berwarna biru, investigasi sederhana dilakukan atasan
langsung dalam waktu maksimal 1 (satu) minggu.
- Untuk pita risiko berwarna hijau, investigasi sederhana dilakukan atasan
langsung dalam waktu maksimal 2 (dua) minggu.
- Untuk pita risiko berwarna kuning, investigasi komprehensif/ Analisis
akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu
maksimal 45 hari.
- Untuk pita risiko berwarna merah, investigasi komprehensif/ Analisis
akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien/ K3 RSCM, waktu
maksimal 45 hari.
Investigasi Sederhana
Pengertian:
Investigasi sederhana adalah proses analisa akar masalah secara sederhana terhadap
insiden dengan pita risiko berwarna biru atau hijau dengan menggunakan pertanyaan 5
why /‘5 kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya.
Prosedur :
1. Insiden dengan pita grading berwarna biru dilakukan investigasi sederhana dalam
waktu maksimal 1 minggu
2. Insiden dengan pita grading berwarna hijau dilakukan investigasi sederhana
dalam waktu maksimal 2 minggu
3. Investigasi Sederhana dilakukan oleh Kepela Unit dengan mengumpulkan Data
secara Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara
dengan orang yang terlibat dalam insiden
4. Hasil Invsetigasi dianalisis untuk mencari penyebab langsung dan penyebab
akar masalah menggunakan teknik “5 Why”.
5. Hasil Investigasi sederhana yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil
Investigasi dilaporkan ke Tim UPJM
6. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi
dan Tindakan.
126
7. Tim UPJM akan mensosialisasikan tindakan perbaikan yang sudah dilakukan,
sebagai Pembelajaran ke unit - unit yang lain.
RCA
Pengertian :
Prosedur :
1. Insiden yang masuk dalam pita grading berwarna kuning atau merah dilakukan
analisis akar masalah
2. Investigasi Komprehensif / Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim
Keselamatan Pasien Unit Pelayanan dengan mengumpulkan Data secara
Observasi, Mengumpulkan dokumen terkait insiden dan wawancara dengan
orang yang terlibat dalam insiden
3. Menganalisis Hasil Investigasi untuk mencari penyebab langsung dan penyebab
akar masalah.
4. Hasil Investigasi Komprehensif yang sudah dilengkapi dalam Form Laporan Hasil
Analisis Akar masalah dilaporkan ke Tim UPJM.
5. Tim UPJM akan melakukan monitoring dan Evaluasi tindak lanjut Rekomendasi
dan Tindakan
6. Tim UPJM akan mensosialisasikan TIndakan Perbaikan yang sudah dilakukan,
sebagai Pembelajaran ke Unit - unit yang lain.
127
Pengumpulan Indikator Mutu
PENGERTIAN
1. Pengumpulan data untuk pengukuran Indikator mutu dan keselamatan pasien adalah
proses kompilasi data dari semua unit yang dibuat dalam Indikator mutu dan
keselamatan pasien.
2. Indikator adalah sebuah variabel yang digunakan untuk mengukur perubahan dari
suatu fenomena atau proses.
3. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara fungsional dibagi atas
indikator klinis, indikator manajerial dan Indikator keselamatan pasien (IPSG),
sedangkan secara struktural dibagi atas indikator tingkat korporat dan tingkat
unit/instalasi/departemen.
4. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah variabel yang digunakan
untuk mengukur Pencapaian mutu dan keselamatan pasien dalam Sistem (Struktur,
Proses dan Outcome).
PROSEDUR
1. Indikator tingkat korporat dibuat oleh tim yang ditunjuk dengan menggunakan
Surat Keputusan Direksi dan berlaku untuk di setiap unit/instalasi/departemen
terkait.
2. Indikator tingkat unit/ instalasi/ departemen dibuat oleh unit/ instalasi/ departemen
terkait dan dikumpulkan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu.
3. Unit Manajemen Kinerja membuat Program kerja yang berisi Kegiatan
Pengukuran Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien yang terdiri dari Proses :
Pengumpulan data
Analisa data
Validasi data
Monitoring Evaluasi data dengan menggunakan Grafik mis. Run Chart
atau Control Chart
Perbaikan (Improvement) menggunakan metode PDSA (Plan Do Study
Action)
Menjaga kesinambungan perbaikan (sustainability of improvements)
5. Unit Manajemen Kinerja membuat Kertas kerja (work sheet) Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagai acuan untuk laporan Indikator dari setiap unit /
Instalasi / Departemen yang tdd :
Standard
Area
Indikator
128
Definisi Operasional
Formula
Frekuensi (Hasil pencapaian)
Target
Penanggung jawab
6. Pengumpulan data Indikator dari semua Unit / Instalasi / Departemen dibagi atas
Data harian, Data bulanan, Data Triwulan dan Data tahunan
7. Setiap Unit / Instalasi / Departemen merekap dan melaporkan data hasil
pencapaian Indikator setiap bulan sebelum tanggal lima bulan berjalan ke Unit
Manajemen Kinerja dalam bentuk Lembar kerja (worksheet) dilampirkan grafik
pencapaian.
8. Unit manajemen kinerja akan menganalisa laporan Unit/ Instalasi / Departemen
dan membuat trend hasil indikator mutu dan keselamatan pasien dalam bentuk
grafik ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu sebelum minggu kedua setiap bulan.
9. Indikator yang tidak berlaku lagi diberitahukan ke Unit Pelayanan Jaminan Mutu
untuk disimpan setidaknya sampai dua tahun sejak dianggap tidak berlaku.
129
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)
130
APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
1. APAR yang akan dipergunakan terlebih dahulu dilihat jarum penunjuk tekanan
2. Apabila jarum penunjuk tekanan berada pada warna hijau maka APAR dapat
digunakan
3. Dibuka segel, kemudian kunci pengaman dilepaskan
4. Berdirilah dengan jarak 2 meter dari sumber api
5. APAR dipergunakan dalam posisi tegak dan arahkan semprotan ke dasar api
6. APAR disemprotkan dengan cara menekan genggaman pada tu tuas bagian atas
Pull
tarik atau cabut pin pengaman APAR
Aim
arahkan nozzle atau selang ke api
Squeeze
tekan handle dari APAR
Sweep
kibas-kibas arah semprotan ke api
131
Manajemen Limbah
1. Padat
Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
2. Cair
a. Seluruh limbah cair dari rumah sakit dibuang langsung ke saluran
pembuangan limbah cair terpusat/setempat dan diolah di Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) terpusat /setempat sebelum dibuang ke
lingkungan, kecuali limbah fixer, developer, oli bekas, cairan sisa obat
sitotoksis, cairan B3 dan limbah cair radioaktif.
b. Saluran pembuangan limbah cair harus menggunakan sistem saluran
tertutup, kedap air, mengalir lancar dan terpisah dari saluran air hujan
c. Limbah yang mengandung zat radioaktif pengelolaannya harus sesuai
ketentuan BATAN/BAPETEN.
132
d. Limbah fixer, developer, oli bekas cairan B3 harus diserahkan ke Unit
Sanitasi dan Lingkungan untuk disimpan di TPS B3 dan diolah di tempat
pengolahan khusus.
e. Mengikuti prosedur tata cara pembuangan limbah cair bahan kimia atau
mengikuti petunjuk MSDS (material safety data sheet) yang tercantum
dalam label kemasan.
f. Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri
(APD).
133
c. Sampah benda tajam ke dalam wadah / kotak benda tajam (sharp container /
safety box) yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah benda
tajam”dan lambang “biohazard”
d. Sampah radioaktif berlabel “sampah radioaktif” dan atau lambang “radioaktif”
dan berlapiskan kantong plastik merah.
e. Pengawas sanitasi melakukan pengawasan (supervisi) rangkaian kegiatan
penanganan sampah medis secara rutin sesuai jadual yang telah dibuat dan
membuat laporan setiap bulannya.
134
KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI RSCM
Jenis Orientasi
1. Bagi calon pegawai dengan status CPNS dan Non PNS yang akan melakukan tugas di
RSCM harus diberikan orientasi terlebih dahulu :
1. Orientasi umum : Untuk memberikan pemahaman terhadap organisasi
dan budaya kerja serta pemahaman terhadap sumber
daya yang menunjang pelaksanaan tugas di RSCM.
2. Orientasi Keprofesian : Untuk memberikan pemahaman terhadap pengetahuan
dan keterampilan yang berkaitan dengan pendidikan dan
keprofesiannya.
3. Orientasi unit kerja : Untuk memberikan pembekalan dalam rangka
pelaksanaan tugas di unit kerja yang akan diberikan
kepada calon pegawai.
2. Bagi tenaga magang, PPDS, PPDU, Outsourcing dan sukarelawan yang akan
melakukan tugas yang berkaitan dengan pengembangan pelayanan, pendidikan,
pelaksanaan tugas harus diberikan orientasi terlebih dahulu.
3. Bagi pegawai yang dimutasi ke RSCM dari Kementerian Kesehatan RI harus diberikan
orientasi terlebih dahulu.
4. Bagi pegawai yang dirotasi antar unit di lingkungan RSCM diberikan orientasi unit kerja.
135
Empat Langkah untuk Penyempurnaan/ Perbaikan Berkesinambungan
136
Langkah 2: Jadikan Data Sebagai Sahabat
Hal-hal kunci dibuat lebih efektif dengan data – sebuah grafik mewakili nilai ribuan kata.
Jangan mencoba menginterpretasi semua data, berikan pada pemilik data untuk melakukannya,
misalnya: Biarkan dokter spesialis ortopedi yang menjelaskan mengapa komplikasi hip replacement
meningkat 8 bulan terakhir.
Pemilik data juga pemilik tindakan perbaikan dan keberhasilannya untuk mempertahankan
perbaikan.
Teruslah memperbaiki sistem data: buat alat pengumpulan data yang ingin digunakan pegawai,
perkuat proses analisis data supaya lebih cepat & lebih komprehensif.
Tunjukkan penggunaan data tersebut untuk memahami berbagai aspek di RSCM.
137
Lampiran.1
Formulir-Formulir Terkait Anestesi dan Bedah
1. Penilaian pra sedasi
Formulir pra anestesia yang terdiri dari kajian sistem yang diisi oleh pasien dan dokter
138
2. Kriteria Skor Aldrette (Status Anestesia Hal 3)
139
3. Formulir Informed Consent Anestesia dan Bedah yang Terpisah
Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran yang diterbitkan oleh KKI
140
4. Kriteria PADSS dan PDC (Pediatric Discharge Criteria)
141
KRITERIA DISCHARGE PEDIATRI
Untuk Discharge Dari Pemantauan Sedasi
Tanda Vital
Stabil………………………………..………………………..1
Tidak Stabil.………………………………………………….0
Respirasi
Normal/preprosedur...........……………................……........2
Pernapasan dangkal/takipneu......…………...........................1
Apneu/pernapasan periodik…………………………............0
Tingkat kesadaran
Waspada, orientasi baik/sesuai preprosedur..………………...2
Labil, gelisah, pusing, disorientasi.........…………………..….1
Respon tumpul terhadap rangsang verbal/fisik ..…………….0
Saturasi Oksigen
94-100%…………………………………………………......2
88-93%......………………………………………..................1
<88%…………………………………………………………0
Warna kulit
Pink/sesuai preprosedur...……………………………………2
Pucat.......................……….…………………………………1
Sianotik .……………………………………………….........0
Aktivitas
Fungsi motorik kasar normal/bergerak sesuai perintah/sesuai
preprosedur………………………………………………………...... 2
Perubahan fungsi motorik kasar/berjalan tidak terkoordinasi . ... ...... 1
Tidak ada gerakan spontan minimal .. ... ....... ... ... ... ... ... ................ 0
142
5. Catatan keperawatan peri operatif (pra operasi)
143
6. Laporan operasi yang tertulis
144
Lampiran.2
Form Catatan Temuan Penelusuran Surveyor JCI
147
Lampiran.3
Pertanyaan Wawancara untuk Karyawan dan Jawabannya
Sebutkan 4 contoh o U
singkatan yang o IU
dilarang o MSO4
o MgSO4
o QD
o QOD
o Memberi angka nol di belakang koma
o Menghilangkan angka nol di depan koma.
149
Lampiran.4
Apa yang Harus Diketahui Oleh Perawat tentang Penerapan Standar JCI
4. Menjelaskan bagaimana penilaian risiko jatuh dan risiko dekubitus dilakukan, dicatat dan dinilai
ulang?
5. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian nutrisi dan mengapa dilakukan?
6. Mengetahui apa yang dimaksud dengan penilaian fungsional dan mengapa dilakukan?
11. Menjelaskan apa yang harus dilakukan ketika hasil pemeriksaan pasien tidak normal?
12. Menjelaskan apa yang harus dilakukan pada saat henti jantung?
13. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika ada kebakaran, arah evakuasi dan tempat
berkumpul.
14. Pastikan Anda tahu bagaimana cara membersihkan tangan dengan tepat.
16. Memastikan ada kunci lemari untuk penyimpanan obat yang perlu dikontrol
150
19. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika pasien memiliki penyakit infeksius.
20. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika luka/ abses pecah dan pasien menjadi syok.
22. Menjelaskan apa yang harus dilakukan jika Anda menerima hasil tes kritis.
23. Bagaimana anda tahu bahwa perlengkapan yang anda gunakan sudah dipelihara oleh bagian
teknik/ maintenance?
27. Bagaimana Anda serah terima (operan) pasien kepada perawat berikutnya?
28. Jika pasien memiliki gangguan berbahasa, gangguan pendengaran atau penglihatan,
bagaimana Anda mengatasinya?
151
Lampiran.5
Daftar Tindakan Invasif
No Nama Tindakan
1 Penusukan dalam sekitar mata
2 Tindakan Restrain (fiksasi) pasien gaduh gelisah
3 Tindakan melakukan Electro Compulsive Theraphy (ECT)
4 A. Invasive Procedure Outside Operating Room
1. Ventricular tapping
2. Pungsi Lumbal
3. Endovascular Procedure
4. Invasive Pain Management
B. Minimal Risk Invasive Procedure
1. Debridement luka laserasi di kepala
2. Over Hacting
C. More Than Minimal Risk Invasive Procedure
1. Penjahitan cele yang bocor
2. Eksternalisasi VP shunt yang mengalami malfungsi
3. Pelepasan eksternal drainase
4. Pelepasan drain intracranial
5. Eksploratory burr hole
5 1. Angiography
2. Arterial Line Placement
3. Cardiac Catheterization
4. Catheterization of Central Venous System for Any Purpose (Central Line/Port,
Pace Maker Intravena/Defiblilator, Stent Placement, Angioplasty)
5. Endotracheal Intubation
6. Pericardiocentesis
7. Pulmonary Artery Catheter Placement, Including All Subsequent Interventions
(Stent Placement, Angioplasty, Embolizations)
8. Radiofrequency Ablation
9. Thoracostomy (Including Chest Tube Placement)
10. Transesophageal Echo
11. Intra Aortic Balloon Pump
12. CRRT (Continous Renal Replacement Theraphy)
13. Peritoneal Dyalisa Placement
14. Bronchoscopy
15. Pleuroscopy
152
5 a. Invasive Procedure List : Minimal Risk
1. FFA (Flourence Fundus Angiografi)
2. Insisi pterigium
3. Angkat benang
4. Insisi chalazion
5. Insisi hordeolum
6. Insisi veruca
7. Biopsi tumor
8. Plastik aestetic
9. Conjunctiva graft
10. ERG (Electic Retino Graft)
11. USG mata
12. Retinometri
13. OCT
b. Invasive Procedure List – More Than Minimal Risk
1. Retcamp pada bayi
2. TIO (tekanan inta okular ) pada bayi
3. ERG (Elektro Retino Graft) pada bayi
4. Laser iridektomi perifer
5. Laser retina
6. Laser gonioplastic
7. Laser yact
8. Laser pan retina foto coagulasi
9. Laser macula
10. Laser biometri
11. Biometry emersion
6 Di luar kamar otopsi/ periksa/ laboratorium terhadap korban hidup/meninggal:
1. Pada korban hidup
a. Minimally invasive :
i. Pengambilan darah intra vena
ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal
b. More than minimal risk invasive procedure : sementara ini tidak ada
2. Pada korban meninggal
a. Minimally invasive
i. Pengambilan darah intravena/intraarterial
ii. Pengambilan swap vagina, perianal, buccal.
b. More than minimal risk invasive procedure
153
i. Pengambilan urin (vesica urinaria puncture)
ii. Pemasukan cairan embalming (pengawetan jenazah)
intravena/intraarterial/cavitas embalming)
Kedua hal ini melibatkan jenazah, maka faktor keselamatan kerja/ patient safety lebih
pada petugas & lingkungan.
7 a. Minimal risk invasive procedure
1. Brakhiterapi intrakaviter serviks lengkap
2. Brakhiteirapi ovoid serviks
3. Brakhiterapi intralumen nasofiaring
4. Fine needle aspiration biopsy
b. More than minimal risk – invasive procedure
1. Brakhiterapi implantasi lidah posterior
2. Brakhiterapi implantasi lidah anterior
3. Brakhiterapi implantasi perineal
4. Brakhiterapi implantasi payudara
5. Brakhiterapi implantasi jaringan lunak
6. Stereotactic Radiosurgery
1. Drainase abses (lokasi dalam)
2. Angiografi
3. Pemasangan Arterial-line
4. Intervensi bilier
5. Biopsi perkutaneus
6. Biopsi transvaskuler
7. Cystourethroscopy dengan/ atau tanpa biopsi
8. Pemasangan kateter Denver
9. Intubasi endotrakeal
10. Injeksi epidural
11. Pemasangan enterostomy tube
12. Drainase cairan
13. Prosedur endoskopi gastrointestinal
14. Histeroskopi
15. Injeksi intratekal
16. Pemasangan kateter intratekal
17. Kyphoplasty
18. Nefrostomi/ pemasangan saluran neforureterostomi
19. Pemberian kemoterapi Ommaya reservoir
20. Perikardiosintesis
154
21. Pemasangan kateter arteri pulmonalis
22. Radiofrequency ablation
23. Anestesi blok regional
24. Stereotactic radiosurgery
25. Blok ganglion stellata
26. Kanulasi / embolisasi duktus toraksikus
27. Torakostomi
28. Torakosintesis
29. Echo Transesofageal
30. Pemasangan drainase ventrikel
31. Vertebroplasti
156
Lampiran 6
Daftar Barang single use dan re-use
157
Nasopharing ICU ICU
23 Airway(NPA) buah 3 Kencana Kencana ICU Kencana
Oropharing
airway (gudel) ICU ICU
24 No.4 buah 4 Kencana Kencana ICU Kencana
Oropharing
airway (gudel) ICU ICU
25 No.5 Buah 3 Kencana Kencana ICU Kencana
Oropharing
airway (gudel) ICU ICU
26 No.6 Buah 1 Kencana Kencana ICU Kencana
ICU
27 Suction connector Buah 2 Kencana CSSD CSSD ICU Kencana
ICU
28 Boogie Buah 1 Kencana CSSD CSSD ICU Kencana
Breathing sirkuit
(tubing) ICU
29 Ventilator servo S paket 2 Kencana CSSD CSSD ICU Kencana
Breathing sirkuit
(tubing)
Ventilator ICU
30 transportable paket 2 Kencana CSSD CSSD ICU Kencana
3. Endoskopi
N Penyelenggaraan Proses Re-use Keteran Unit
Nama Barang Re-Use Satuan Jumlah Dekonta Penge Proses
o. gan Kerja
minasi masan Sterilisasi
GLO-TIP ERCP 1 lama
1 CATHETER, ULTRA Buah 3 &2 Endo
TAPER TO 4 FR TIP PESC PESC PESC baru skopi
4 lama
2 GLO-TIP II DOUBLE Buah 5 &1 Endo
LUMEN ERCP CATHETER PESC PESC PESC baru skopi
TRACER METRO DIRECT
3 WIRE GUIDE, 0.021", 480 Buah 1 Endo
CM PESC PESC PESC 1 baru skopi
TRACER METRO DIRECT
4 WIRE GUIDE, 0.025", 480 Buah 1 Endo
CM PESC PESC PESC 1 baru skopi
TRACER METRO DIRECT 4 lama
5 WIRE GUIDE, 0.035", 480 Buah 6 &2 Endo
CM PESC PESC PESC baru skopi
TRI-TOME PC
PROTECTOR TRIPLE 1 lama
6 Buah 2
LUMEN &1 Endo
SPHINCTEROTOME PESC PESC PESC baru skopi
159
8 QUANTUM TTC BILLIARY Buah 1 Endo
BALLOON DILATOR, 6 X 3 PESC PESC PESC 1 lama skopi
161
5. OK PJT
Penyelenggaraan proses re-use
No. Nama Barang Single-use Satuan Jumlah Dekonta Pengema Proses
minasi san Sterilisasi
1 Aortic Canula No. 14 Fr Argyle buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
2 Aortic Canula No. 16 Fr Argyle buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
3 Aortic Canula No. 18 Fr Argyle-591040 buah 19 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
4 Aortic Canula No. 21 Fr Argyle- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
591059104065 1
5 Aortic Canula No. 24 Fr Argyle-591040 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
6 Artery Canula Blunt Tip Introduser 20 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
77420 1
7 Cardiac Sump 12010 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
8 Coroneria Ostial Canula Angle No. 10- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30110 3
9 Coroneria Ostial Canula Angle No. 12/45- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30212 2
10 Coroneria Ostial Canula Angle No. 14- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30114 2
11 Cuvettes ½ x ½ - 6912 buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
12 Cuvettes ¼ × ¼ - 6914 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
13 Cuvettes 3/8 x 3/8 - 6913 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
14 Paediatric Aortic canula 10 Fr buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
15 Paediatric Aortic canula 3,0 mm-A272-30 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
N 2
16 Paediatric Aortic canula 3,5 mm-A272-35 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
17 Paediatric Aortic canula 4,0 mm-A272-40 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
N 4
18 Venous CanulaStockert No, 2,6 mm buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
19 Venous Canula Dual Flow Stockert No. buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
36 FrV11-50 8
20 Venous Canula Single Stage No,12 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67312 2
21 Venous Canula Single Stage No,14 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67314 7
162
22 Venous Canula Single Stage No,16 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67316 5
23 Venous Canula Single Stage No,18 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67318 7
24 Venous Canula Single Stage No,20 Fr buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
38"-69320 5
25 Venous Canula Single Stage No.24 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
69324 8
26 Venous Canula Single Stage No.28 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
69328 6
27 Venous Canula Single Stage No.31 Fr- buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
69331 5
28 Y Adapter recirculating 10003 buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
29 Pump Suction Canula buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30 Wire CVP No. 4 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
31 Wire CVP No. 5 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
32 Wire CVP No. 6 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
33 Botol WSD buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
34 Needle Plegia Long buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
35 Needle Plegia Short buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
36 Vessel Canula buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
37 LV Vent buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
38 Retrograt Plegia buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
6. Cath Lab
Satua Jumla Penyelenggaraan proses re-use
No Nama Barang Single-use Dekontaminas Pengemasa Proses
n h
i n Sterilisasi
1 Introducer Sheath 4 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
2 Introducer Sheath 5 F radial Set 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
3 Introducer Sheath 6 F radial Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
4 Introducer Sheath 7 F radial Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
5 Introducer Sheath 7 F femoral Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
6 Introducer Sheath 8 F femoral Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
163
7 Introducer Sheath 9 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
8 Introducer Sheath 11 F radial Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
9 Sheath 6 F long Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
10 Arrow Sheath 6 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
11 Terumo Sheath 5 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
12 Mullin Sheath 4 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
13 Mullin Sheath 5 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
14 Mullin Sheath 6 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
15 Mullin Sheath 7 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
16 Mullin Sheath 8 F Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
17 Mullin Sheath 9 F Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
18 Mullin Sheath 14 F Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
19 Catheter Diagnostic AL 1/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
20 Catheter Diagnostic AL 2/6 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
21 Catheter Diagnostic IMA /6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
22 Catheter Diagnostic JL 3,5/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
23 Catheter Diagnostic JL 4/5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
24 Catheter Diagnostic JL 4/6 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
25 Catheter Diagnostic JL 5/6 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
26 Catheter Diagnostic JR 3,5/6 F buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
27 Catheter Diagnostic MPA 2/4 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
28 Catheter Diagnostic MPA 2/5 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
29 Catheter Diagnostic MPA 2/6 F buah 10 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
30 Catheter Diagnostic NIH 5,2 F buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
31 Catheter Diagnostic NIH 6 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
32 Catheter Diagnostic NIH 4 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
33 Catheter Diagnostic Optitorque 5 F buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
34 Catheter Diagnostic Pigtail 4 F buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
35 Catheter Diagnostic Pigtail 5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
36 Catheter Diagnostic Pigtail 6 F buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
37 Catheter Diagnostic Cobra 3 5 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
164
Catheter Diagnostic Head hunter 5
38 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
F 1
39 Wire Terumo Straight 150 cm buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
40 Wire Terumo J-tip 150 cm buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
41 Wire Terumo J-tip 260 cm buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
42 Wire Teflon J-tip buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
43 Wire Teflon 260 cm ( amplatzer ) buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
44 Manifold 3 Port buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
45 Microcatheter (progreat) Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
46 Export Catheter buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
47 Syringe Injector 150 cc Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
48 Balon Tysak II 16 x 3.0 x 100 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
49 Balon Tysak II 15 x 3.0 x 100 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
50 Balon Tysak II 14 x 3.0 x 100 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
51 Balon Tysak II 12 x 3.0 x 90 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
52 Balon Tysak II 10 x 3.0 x 90 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
53 Balon Tysak II 8 x 2 x 65 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
54 Balon Sizing No. 24 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
55 Balon sizing No. 34 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
56 Nucleus Balon 22 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
57 Balon Miller buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
58 Kabel ADO buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
59 Kabel ASO buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
60 Kabel AMVO buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
61 Delivery Siatem Set CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
62 buah CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
63 LMA # 1 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
64 LMA # 1,5 buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
65 LMA # 2 buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
66 LMA # 2,5 buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
67 LMA # 3 buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
68 LMA # 4 buah 5 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
165
69 Toker ptca buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
70 Pelurus buah 11 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
71 Doc (extension wire) buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
72 Balon mitral (inuoi ballon) Set 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
73 Short wire radial buah 12 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
74 Short wire femoral buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
75 Arrow wire buah 6 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
76 Transeptal puncture needle Set 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
77 Breathing set adult Set 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
78 Noodle wire buah 2 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
79 Snare No 10 buah 0 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
80 Snare No 20 buah 0 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
81 Spuit Heparin dan NTG set 30 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
82 Irrigation Spike buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
83 kateter ablasi buah 7 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
84 Teflon J-tip 0,021 buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
85 Preface 8 F buah 1 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
86 Filter Trombus buah 9 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
87 Kabel elektrode PPM buah 8 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
88 Screw toker PPM buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
89 Butterfly buah 4 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
90 Teflon straight 150 cm buah 15 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
91 Vein elevator buah 3 CPU PJT CPU PJT ISP RSCM
166
Lampiran 7
Daftar Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan di RSCM
Singkatan Maksud Singkatan Misinterpretasi Wajib Gunakan
Disalahartikan sebagai
μg Mikrogram Tuliskan ‘mikrogram’
‘mg’
Disalahartikan sebagai
Telinga kanan, telinga Tuliskan ‘telinga kanan’,
OD, OS, OU (mata
AD, AS, AU kiri, masing-masing ‘telinga kiri’, ‘masing-masing
kanan, mata kiri,
telinga telinga’
masing-masing mata)
Disalahartikan sebagai
Mata kanan, mata kiri, AD,AS,AU (telinga Tuliskan ‘mata kanan’, ‘mata
OD,OS,OU
masing-masing mata kanan, telinga kiri, kiri’, ‘masing-masing mata’
masing-masing telinga)
Disalahartikan sebagai
cc Centimeter kubik Tuliskan ‘ml’
‘u’ (unit)
Disalahartikan sebagai
IN Intranasal Tuliskan ‘intranasal’
‘IM’ atau ‘IV’
Disalahartikan sebagai
mata kanan (OD: Okular
Satu kali sehari (once
o.d atau OD Dekstra), menyebabkan Tuliskan ’satu kali sehari’
daily)
obat oral diaplikasikan
pada mata
OS disalahartikan
Tuliskan ’PO’, ’melalui
Per os Melalui mulut, per oral sebagai mata kiri
mulut’, atau ’per oral’
(Okular Sinistra)
q6PM, dan Setiap pukul 6 malam Disalahartikan sebagai Tuliskan ’pukul 6 malam
singkatan
167
lainnya setiap 6 jam setiap hari’
SC disalahartikan
sebagai SL; SQ
disalahartikan sebagai ’5
setiap’; ’q’ pada ’sub q’
disalahartikan sebagai
SC,SQ, subq Subkutan ’setiap’ (contoh: ’heparin Tuliskan ’’subkutan’
diberikan ’sub q 2 jam
sebelum operasi’
disalahartikan sebagai
heparin diberikan setiap
2 jam sebelum operasi
- Disalahartikan sebagai
angka ‘0’ atau ’4’
menyebabkan overdosis
pemberian obat hingga
10 kali lipat (contoh: 4U
disalahartikan sebagai
40, atau 4u
disalahartikan sebagai
U atau u Unit 44). Tuliskan ‘unit’
- Dapat juga
disalahartikan sebagai
‘cc’ sehingga obat
diberikan dalam volume
bukan unit (contoh: 4u
disalahartikan sebagai 4
cc)
168
Penulisan dosis dan obat
Disalahartikan
langsung digabung tanpa Inderal 40 mg Tempatkan spasi antara
sebagai Inderal 140
spasi (contoh: nama obat, dosis, dan
Tegretol 300 mg mg dan Tegretol 1300
Inderal40mg, satuan dosis
mg
Tegretol300mg)
Menggunakan koma
yang tepat pada jumlah
Penulisan dosis yang dosis 1.000 unit atau
besar tanpa penempatan lebih.
100.000 unit Disalahartikan dengan
tanda koma yang benar Dapat juga
1.000.000 unit jumlah yang berbeda
(contoh: 100000 unit, menggunakan kalimat,
1000000 units) contoh: ’100 ribu’ dan ’1
juta’ sehingga lebih
mudah dibaca
Disalahartikan sebagai
AZT Zidovudin ‘azatriopin’ atau Ditulis dengan ‘zidovudin’
‘aztreonam’
Disalahartikan sebagai
HCl Asam klorida Ditulis dengan lengkap
kalium klorida
169
Disalahartikan sebagai Ditulis dengan ’morfin
MS, MSO4 Morfin sulfat
’magnesium sulfat’ sulfat’
Disalahartikan sebagai
ZnSO4 Zinc sulfat Ditulis dengan ’zinc sulfat’
’morfin sulfat’
Disalahartikan sebagai
Ditulis dengan ’infus
”Nitro”drip Infus nitrogliserin infus ’natrium
nitrogliserin’
nitroprusid’
170
Lampiran 8
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien
171
Lampiran 9
Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera
172
Lampiran 10
Formulir Laporan Insiden K3RS
173
Lampiran.11
Daftar Obat High Alert
174
2 ANESTETIK BUPIVAKAIN INJEKSI BUVANEST 0.5% spinal heavy EPIDURAL
LOKAL 4 ml
BUPIVAKAIN
DECAIN
MARCAIN
REGIVELL
LEVOBUPIVAKAIN INJEKSI CHIROCAINE 5 mg/ml
LIDOKAIN HCL INJEKSI LIDOCAIN 2% 2 ml
XYLOCAIN
ROPIVAKAIN HCL INJEKSI NAROPIN 7,5 mg/20 ml
3 ANESTETIK DESFLURANE CAIRAN SUPRANE 240 ml
UMUM
(INHALASI DAN ENFLURAN CAIRAN COMPOUND 347 250 ml
IV) ETHRANE
ETOMIDAT INJEKSI ETOMIDAT LIPURO 1% 20 ml
HALOTAN CAIRAN FLUOTHANE 50 ml
HALOTHANE 250 ml
ISOFLURAN INHALASI CAIR AERRANE 250 ml
FORANE
ISOFLURANE
KETAMIN HCL INJEKSI IVANES 10 mg/ml
KETALAR
175
KETAMIN HCL
MIDAZOLAM INJEKSI 5mg/5 ml; SEDASI
DORMICUM 15 mg/ 3 ml MODERA
MIDAZOLAM TE, IV
SEDACUM
PROPOFOL INJEKSI DIPRIVAN 1% 20 ml
FRESOFOL
PROFOL LIPURO
SEVOFLURAN CAIRAN SEVORANE 250 ml
SOJOURN
4 ANTIEPILEPSI FENITOIN INJEKSI 100 mg/2 ml ANTI-
DILANTIN 250 mg/5 ml DISRITMI
KUTOIN A (IV)
PHENYTOIN
MAGNESIUM INJEKSI Magnesium Sulphate 20% 25ml
SULFAT 40% 25 ml
5 ANTINEOPLASTI 5-FLUOROURASIL INJEKSI CURACIL 250 mg/5 ml
K, PARENTERAL 500 mg/10 ml
FLUOROURACIL
DAN ORAL
FLURACEDYL
AKTINOMISIN-D INJEKSI COSMEGEN 0.5 mg/vial
serbuk inj 10.000
ASPARAGINASE INJEKSI LEUNASE
iu/vial
176
25 mg/ml 4 ml,
BEVASIZUMAB INJEKSI AVASTIN
16 ml
BIKALUTAMID TABLET 50 mg
CASODEX 150 mg
BLEOMISIN INJEKSI serbuk inj
BLENAMAX 15 mg/amp
BLEOCIN
DAKARBAZIN INJEKSI 200 mg
DACARBAZINE DBL 600 mg
DAUNORUBISIN INJEKSI CERUBIDIN 20 mg/vial
DAUNOCIN
DOKSORUBISIN INJEKSI DOXORUBICIN EBEWE 10 mg/ 5 ml
DOXORUBICIN RTUS 50 mg/ 25 ml
DOSETAKSEL INJEKSI BREXEL 20 mg/ 0,5 ml
DOCETERE 80 mg/ 2 ml
TAXOTERE
EPIRUBISIN INJEKSI serbuk inj
10 mg/ 5 ml
EPIRUBICIN EBEWE
50 mg/ 25 ml
FARMORUBICIN
177
ERLOTINIB TABLET 25 mg
100 mg
TARCEVA
150 mg
178
KAPESITABIN TABLET XELODA 500 mg
KARBOPLATIN INJEKSI CARBOPLATIN 150 mg/ 15 ml
CARBOSIN RTUS 450 mg/ 45 ml
2 mg
MELFALAN TABLET ALKERAN
5 mg
MERKAPTOPURIN TABLET PURINETHOL 50 mg
METOTREKSAT INJEKSI EMTHEXATE RTUS 5 mg/ 2 ml
METHOTREXATE 50 mg/ 2ml
EBEWE
TABLET EMTHEXATE RTUS 2.5 mg
TABLET METHOTREXATE
EBEWE
MITOMISIN - C INJEKSI 2 mg
MITOMYCIN C KYOWA
10 mg
OKSALIPLATIN INJEKSI ELOXATIN 50 mg
REXTA 100 mg
OXALIPLATIN ACTAVIS
PAKLITAKSEL INJEKSI 6 mg/ml
ANZATAX 30 mg/5 ml
179
PROKARBAZIN KAPSUL MATULANE 50 mg
RITUKSIMAB INJEKSI 100 mg/10 ml
MABTHERA
500 mg/50 ml
SETUKSIMAB INJEKSI ERBITUX 2 mg/ml
SIKLOFOSFAMID INJEKSI CYCLOPHOSPAMIDE 200 mg
CYCLOVID 500 mg
ENDOXAN 1g
TABLET CYCLOPHOSPAMID 50 mg
SISPLATIN INJEKSI 10 mg/ 10 ml
CISPLATIN EBEWE 50 ml/50 ml
10 mg/20 ml
PLATOSIN RTUS 50 mg/100 ml
SITARABIN INJEKSI ALEXAN INJ 100 MG 100 mg/ml
500 mg/10 ml
CYTARABINE DBL 1g/ 10 ml
SORAFENIB TABLET NEXAVAR 200 mg
5 mg
20 mg
TEMOZOLOMID KAPSUL TEMODAL
100 mg
250 mg
180
VINBLASTIN INJEKSI VINBLASTINE DBL 10 mg/ 10 ml
VINBLASTINE RTUS
VINKRISTIN INJEKSI 1 mg/ 1 ml
VINCRISTINE 2 mg/2 ml
VINORELBIN INJEKSI 10 mg/ml
NAVELBINE 50 mg/5 ml
6 OBAT YANG
MEMENGARUHI ANTI THROMBIN III KYBERNIN P 50 IU/ml vial 10
DARAH INJEKSI ml
ATEPLASE INJEKSI ACTILYSE 50 mg/ 50 ml
ENOKSAPARIN INJEKSI
20 mg/0.2 ml
NATRIUM
LOVENOX 40 mg/0.4 ml
60 mg/0.6 ml
EPTIFIBATIDE INJEKSI INTEGRILIN 2 mg/ml vial 10 ml
FONDAPARINUX INJEKSI ARIXTRA 2.5 mg/0.5 ml
HEPARIN NATRIUM INJEKSI HEPARIN 25.000 IU/ 5 ml
INVICLOT
STREPTOKINASE INJEKSI serbuk inj
STREPTASE
1.500.000 IU
UROKINASE INJEKSI UROKINASE 500.000 IU
WARFARIN TABLET SIMARC 2 2 mg
7 ANTIDIABETIK INSULIN ANALOG INJEKSI INSULIN,
PARENTERAL ASPART NOVORAPID FLEXPEN 100 IU/ 3 ml
SC DAN IV
181
INSULIN ANALOG
CAMPUR (ASPART + INJEKSI NOVOMIX FLEXPEN 100 IU/ 3 ml
NPH)
INSULIN ANALOG INJEKSI 100 IU/ 3 ml
CAMPUR (LISPRO + HUMALOG MIX 25
NPH)
INSULIN ANALOG INJEKSI 100 IU/ 3 ml
LEVEMIR FLEXPEN
DETEMIR
INSULIN ANALOG INJEKSI penfill 100 IU/ml
GLARGINE PENFILL LANTUS
3ml
INSULIN ANALOG INJEKSI penfill 100 IU/ml
GLUISIN PENFILL APIDRA 3ml
INSULIN CAMPUR INJEKSI MIXTARD 30 HM 100 IU/10 ml
(INSULIN REGULER PENFILL MIXTARD HM PENFILL penfill 100 IU/ 3ml
+ NPH)
MIXTARD NOVOLET
INSULIN ANALOG INJEKSI
LISPRO HUMALOG 100 iu/ 3 ml
ACTRAPID NOVOLET
HUMULIN R
8 ANTIDISRITMIA ADENOSIN INJEKSI ADENOCOR 3 mg/ml vial 2 ml
184
Lampiran 12
Formulir Resume Medis
RSCM
Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting)
Kotak Pos 1086 Fax : 3418991
185
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian
186
Lampiran 13
No. Telepon Penting
(021) 31926377
(021) 31926377
081315519157
2606
187
11 Informasi RSCM 4402 (021) 3197726 Belum ada
(021) 31924268
188
Lampiran 14
Daftar Penanggungjawab JCI Korporat
10. PCI Dr. Hindra Irawan Satari, SpA (K) Komite PPIRS
189
Email JCI
JCI_RSCM @yahoogroups.com
190