KOP PUSKESMAS

Nomor : …..
Kepada
Lampiran : …..
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Vaksin Rabies Kabupaten Kolaka Timur
di –
Tempat

Dalam upaya pencegahan Penyakit Rabies di Wilayah Kerja

Puskesmas………., maka diharapkan adanya droping vaksin karena
persediaan vaksin Rabies di Puskesmas ……… tidak mencukupi.
Adapun kebutuhan vaksin Rabies dimaksud adalah terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

…………………, …………. 2018

Kepala Puskesmas………

…………………………….
NIP……………………….
 KOP PUSKESMAS

Lampiran

Daftar Permintaan Vaksin Rabies

Puskesmas ……………

NO NAMA JUMLAH SATUAN KET

1. Vaksin Rabies …….. Vial

………………., ………….. 2018

Bagian Farmasi/Pengelola Vaksin Programer Rabies

……………………………. ……………………………………
Nip. …………………. Nip. …………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas

…………………………….
NIP. ………………….

Catatan :

*) Tetap Lampirkan data pasien (Fotocopy KTP/KK/ KIS)