No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tugaspokok
1
2
3
4
Tugasintegrasi
1
2
3
4
Rencanatindaklanjut:
1…….
2……
dst