PEMERINTAH KABUPATEN ................

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ..................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas

2 Nama pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / Instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Darat

6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lama perjalanan dinas

7 b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8 Pengikut : Nama
1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran

Ditetapkan di : ................
Pada Tanggal : .......................................

Kepala UPT. Puskesmas ....................

.....................................................................