Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

Kunjungan I (6 jam)

Tanggal Pengkajian :

Waktu Pengkajian :

Tempat Pengkajian :

Nama Pengkaji :

S:

1. Pola Fungsional

Pola Keterangan

Nutrisi

Eliminasi

Istirahat

O:

1. Pemeriksaan Umum :

Keadaan Umum :

Tanda-tanda Vital

Nadi : x/menit,

Pernapasan : x/menit,
o
Suhu : C.
 2. Pemeriksaan Fisik

Hidung :

Dada :

Abdomen : .

A:

Diagnosis :

Masalah :

Diangnosis Potensial :

Kebutuhan Segera :

P:

No Jam Penatalaksanaan Pelaksana

1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada

bayinya. Keadaan bayi dalam batas normal, tidak
ada kelaina
n yang ditemukan.
Evaluasi :

2.
 Evaluasi :

3.

Evaluasi :

4.

Evaluasi :

5.

Evaluasi :
 Asuhan Kebidanan Pada Neonatus Normal

Kunjungan II (1 hari)

Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2018

Waktu Pengkajian : 9.00 wita

Tempat Pengkajian : Ruang Nifas, PKM Trauma center

Nama Pengkaji : Misna A. Md. Keb

S:

1. Alasan datang periksa

2. Keluhan

3. Pola fungsional

Pola Keterangan

Nutrisi Pada hari pertama bayi langsung minum ASI

Eliminasi BAB : + (mekonium) BAK: +

Istirahat Normal, Bayi tidur dengan tenang

O:
1. Pemeriksaan Umum :

Keadaan Umum : Baik

Tanda-tanda Vital

Nadi : 128 x/menit

Pernapasan : 44 x/menit
o
Suhu : 37 C

Antropometri

Berat Badan : 3300 gram

2. Pemeriksaan Fisik

Mata : simetris, tidak ada kotoran dan perdarahan, pupil normal (dapat

membesar dan mengecil), gerakan mata aktif, tidak ada oedem

pada kelopak mata, tidak pucat pada konjungtiva

Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan

alat bantu pernapasan, puting susu menonjol, suara nafas

terdengar vesikuler, irama jantung terdengar teratur, suara jantung

I terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung II terdengar di

intercosta 1-2 (nadi 128 x/mnt), tidak terdengar suara nafas

tambahan ronchi dan wheezing (RR:44 x/mnt).

Abdomen : simetris, tali pusat terdiri dari 2 arteri dan 1 vena, tali pusat

berwarna putih, tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak ada

tanda tanda infeksi tali pusat

Genetalia : Jenis kelmin perempuan, Labia mayora sudah menutupi labia

minora
A:

Diagnosis : NCB SMK Usia 1 hari

Masalah : Tidak ada

Diagnosis Potensial : Tidak ada

Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:

No Jam Penatalaksanaan Pelaksana

1. 09.15 Menjelaskan pada ibu bahwa hasil pemeriksaan

Misna
bayi dalam keadaan normal
Evaluasi :
Lisma
Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan

2. 09.17 Membungkus tali pusat dengan kasa steril

Evaluasi :
Keadaan tali pusat baik, tidak ada prdarahan
tali pusat dan tanda-tanda infeksi tali pusat

3. Menjaga kehangatan bayi dengan cara

memakaikan baju, gurita, popok, topi.

Evaluasi :Bayi telah dipakaikn baju, gurita,

popok dan topi
4. Memberikan konseling kesehatan kepada ibu
tentang “Cara perawatan tali pusat dan
pemberian ASI eksklusif.

Evaluasi :Ibu mengerti tentang penjelasan

yang diberikan.

5.

Evaluasi :

6.

Evaluasi :