Anda di halaman 1dari 3

FORM EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : HJ. RAHMAWATI

Sebagian
Dilaksanakan Sebagian kecil Tidak dapat Tindak
No Rincian Uraian Tugas besar Alasan / keterangan
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan lanjut
dilaksanakan
Tugaspokok
1 Membuat rencana YA - - - Kegiatan
kegiatan bulanan dan terlaksana
-
tahunan program gizi.

2 Melaksanakan kegiatan - YA - - Pemberian tablet tambah Kegiatan


sesuai dengan rencana darah pada anak remaja terlaksana
pelaksanaan kegiatan putri,belum terlaksana
tugas, fungsi dan disebabkan tidak tersedianya
wewenang. tablet fe utk anak remaja
putrid,di puskesmas
3 Melakukan monitoring YA - - - Kegiatan
-
pelaksanaan kegiatan terlaksana
program gizi.

4 Melakukan evaluasi YA - - - Kegiatan


terhadap pelaksanaan terlaksana
-
kegiatan program gizi.

5 Melakukan komunikasi YA - - - Kegiatan


dan koordinasi baik lintas terlaksana
-
program dan lintas sector.

6 Melakukan tindak lanjut YA - - - Kegiatan


terhadap kegiatan terlaksana
-
program gizi.

7 Membuat pencatatan dan YA - - - Kegiatan


-
pelaporan terlaksana
8 Membangun komitmen YA - - - Kegiatan
dan kerja sama Tim dalam terlaksana
-
pelaksanaan kegiatan
program gizi.
9 Melakukan kegiatan YA - - - Kegiatan
preventif dan promotif terlaksana
yang terkait dengan tugas -
program gizi.

Rencana tindak lanjut:


1… Kegiatan terlaksana dengan memberikan edukasi tentang mamfaat tablet Fe ….
2……
dst