EVENT SURVEILEN DIALISIS Bulan :

EVENT 1: IV Antimikrobial Antibiotika-Antifungal

Alasan Pemberian
No RM Nama Psn Usia/Jk HD Ke HIV HbsAg HCV anti Nama dosis Tgl.Pmbrn

EVENT 2: Positive Kultur Darah

Tgl Periksa Organisme Sensitive
No RM Nama Psn Usia/Jk HD Ke HIV HbsAg HCV anti

EVENT 3: pus,kemerahan,bengkak di area pemasangan Terpasang Vascular Access Type Tanda Infeksi
No RM Nama Psn Usia/Jk HD Ke HIV HbsAg HCV anti Tanggal Non. CL TCL Graf Pus Redness
Keterangan : Non CL :Non Tunneled Central Canule Line Melaporkan, Mengetahui
Rate = Dialysis Even X 100 TCL Tunnel Cannule line
Total pasien HD
ICLN HD Head Nurse HD
Alasan Pemberian

Sensitive

Tanda Infeksi
↑bengkak
AUDIT TOOL HD AUDIT TOOL HD
OBSERVASI KOMPONEN DASAR FISTULA/GRAFT OBSERVASI KOMPONE
1 Prosedur Kanulasi Fistula/Gratf 2

Beri tanda " √ " jika tindakan yang benar dilakukan dan beri tanda " Ф " Jika tindakan tidak dilakukan, dan jika tidak diamati biarkan kosong Beri tanda " √ " jika tin
Profesi Membersihkan daerah Cuci memakai disinfeksi Skin Tidak ada kontak Pemasangan Lepas Cuci Keterangan Profesi
insersi sabun dan air tangan Sarung kulit dengan antiseptik dengan area kanula sarung tangan
atau dengan alkohol tangan skin dibiarkan fistula/graf(sete secara tangan
bersih antiseptik kering lah antiseptik) aseptik

Profesi : dr = dokter , P = Perawat Profesi :

Jumlah prosedur yang tepat : Jumlah prosedur yang tepat : x 100 Jumlah prosedur yang
Total jumlah prosedur yg di observasi selama audit : Total jumlah prosedur yg di observasi selama audit Total jumlah prosedur y
Lama Observasi : menit Lama Observasi :
AUDIT TOOL HD
OBSERVASI KOMPONEN DASAR FISTULA/GRAFT
Prosedur pelepasan Fistula/Graf

Beri tanda " √ " jika tindakan yang benar dilakukan dan beri tanda " Ф " Jika tindakan tidak dilakukan, dan jika tidak diamati biarkan kosong
Cuci memakai Melepas Kassa steril Sarung tangan bersih Jika ada aktivitas Staff Staff cuci Lepas Keterangan
tangan Sarung jarum /verband digunakan untuk diantara pelepasan melepas tangan sarung
tangan dengan dipasang mengompres lokasi jarum cuci tangan dan sarung tangan
bersih tehnik dilokasi pelepasan ganti sarung tangan tangan pasien
aseptik bersih harus dilakukan dan cuci
tangan

dr = dokter , P = Perawat
Jumlah prosedur yang tepat : Jumlah prosedur yang tepat : x 100
Total jumlah prosedur yg di observasi selama audit : Total jumlah prosedur yg di observasi selama audit
Lama Observasi : menit