FORM PEMERIKSAAN

BULAN TEKANAN DARAH TAHUN 2018

Nama :
Jenis Kelamin : P / L Suhu pada saat pengukuran : …….° C
Tanggal Lahir :
No. Telpon :
Pekerjaan : PNS/Swasta/Pelajar/Mahasiswa/ …………………
Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/D3/S1/ ……………..

Etnis : ………………………/ Campuran

Tekanan Darah I II III Rata-rata

Sistolik
Diastolik
HR

Pengukuran Tekanan Darah Terakhir :

>1 Tahun / < 1 Tahun / ………………….Bulan Yang Lalu
Berat Badan : …………. Kg Tinggi Badan : ………………Cm
Riwayat Penyakit Jantung Koroner : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Strock : Ya / Tidak
Merokok : Ya / Tidak
Diabetes : Ya / Tidak
Hamil : Ya / Tidak
Minum Obat Anti Hypertensi : Ya / Tidak

Tanggal Pengukuran : ……………………… Jam Pengukuran : ……………………………

ID Lokasi : ……………………… ID Petugas : ……………………………