CPNSD Pemerintah Kabupaten Blitar Tahun 2018

Nomor : 810/1088/409.205.3/2018
Tanggal : 21 September 2018

Blitar, September 2018

Kepada Yth. Bupati Blitar di BLITAR Perihal : Lamaran Calon

Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan dan jurusan :
Alamat rumah :
No. Telp. Rumah / HP :
Pekerjaan yang dilamar *) Formasi :
Nama Jabatan : Unit Kerja Penempatan :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Blitar, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar. Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar berlatar belakang merah, dengan nama
dan Nomor pendaftaran ditulis di bagian belakang pasfoto; 2. Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar; 3.
Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) lembar; 4. Akreditasi Program Studi saat kelulusan; 5. Foto copy Lembar
Pendaftaran Online; 6. Surat Keterangan dokter tentang jenis/tingkat disabilitas (Untuk
formasi khusus disabilitas); 7. Surat keterangan predikat kelulusan dan penyetaraan ijazah
(Untuk Lulusan Luar Negeri); 8. Dokumen persyaratan pendukung sesuai pengumuman.
Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
ttd kena materai 6000

(.....................)
Contoh