Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

SAMARINDA
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 17110142955
Jenis Legalisasi : Jaket Penyangga Tulang/ Corset

Nama Pasien : JAMALIAH


No.Kartu BPJS : 0001383477928 Keterangan : acc sesuai indikasi medis

Tgl. Lahir : 03 March 1940


Jenis Kelamin : Perempuan

No SJP : 0302R1101117V007701
PPK Asal SJP : RS SAMARINDA MEDIKA CITRA
Tanggal SJP : 20 November 2017 Tanggal, 21 November 2017
Legalisator BPJS Kesehatan

21/11/2017 08.19.02 ( RETNO MAYADIANI )

Anda mungkin juga menyukai