LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. E DI WISMA

CEMPAKA REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA KABUPATEN
GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :

Dewi Sartika
220112170564

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

GELOMBANG II
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Umur : 85 tahun
Alamat : Kp. Ciawitemen Ds. Talagasari Kec Banjarwangi Kab. Garut
Pendidikan : Tidak tamat Sekolah Rakyat
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
Tanggal masuk ke panti werdha : 06 Oktober 2008
Tanggal Pengkajian : 28 Agustus 2018
Ruangan : Wisma Cempaka
2. Status kesehatan saat ini
Saat pengkajian klien mengeluh gatal-gatal pada kulit. Gatal-gatal dirasakan di kaki kanan dan kiri
terutama di bagian betis. Keluhan yang dirasakan sudah lama. Gatal-gatal dirasakan setiap saat,
bertambah gatal saat kulit kering dan tidak merasa gatal saat tidur. Gatal yang dirasakan sampai
membuat klien sering menggaruk-garuk dan menggosoknya menggunakan batu untuk mengurangi
gatalnya. Klien mengatakan gatalnya sangat mengganggu dan membuat tidak nyaman. Klien
mengatakan kulit betis kanan lebih hangat dibandingkan dengan yang kiri. Keluhan disertai nyeri
sendi pada lutut dan jari-jari kaki. Nyeri yang dirasakan kurang lebih sudah 2 bulan. Nyeri dirasakan
seperti diremas-remas, nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah berat saat posisi rukuk solat dan
berkurang ketika klien istirahat. Klien mengatakan skala nyeri 6 (0-10).
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah melakukan operasi katarak pada mata sebelah kanan. Operasi dilakukan
pada tahun 2017 di RS Hermina. Klien juga memiliki riwayat penyakit asam urat. Berdasarkan data
sekunder, perawat Panti mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit ginjal.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit turunan seperti DM, hipertensi,
TBC ataupun penyakit menular lainnya.
5. Riwayat ADL
No Aktivitas Saat di panti
1. Pola nutrisi Klien makan 3x sehari jumlah 1/2 s.d 1 porsi. Jenis makanan: nasi, sayur, lauk
a.Makan seperti telur, tahu, tempe, ikan, ayam, dan buah. Klien tidak ada hambatan
dalam makan.
Klien minum 5-6 gelas setiap harinya, jenis minuman : air teh, susu, kopi, air
b.Minum mineral.
2. Eliminasi
a. BAK Klien BAK ± 4-5 kali sehari. Jumlah : klien mengatakan kadang jumlah air
kencingnya banyak, terkadang sedikit. Klien dapat BAK secara mandiri ke
kamar mandi dan klien mampu menahan BAK.
b.BAB Klien BAB 1x sehari ke kamar mandi secara mandiri. Tidak memakai diapers.
Klien mengatakan feses kecil-kecil, konsistensi padat
3. Personal hygiene Klien dapat melakukan semua personal hygiene secara mandiri. Klien mandi
 2x sehari setiap pagi dan sore. Berganti pakaian 2-3x sehari sesuai kegiatan,
keramas 2x seminggu, gosok gigi 2x sehari, badan bersih, rambut bersih, kuku
pendek.
4. Pola istirahat tidur Klien tidur malam mulai pukul 22.00 dan bangun pukul 04.00. Klien bisa
tidur nyenyak. Klien tidur siang selama 1-2 jam.
5. Aktivitas Klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Aktivitas yang
dilakukan klien mengikuti kegitan di Panti setiap hari sesuai dengan jadwal.
Seperti olehraga/senam 2x seminggu, pengajian 2x seminggu, keterampilan,
kesenian, menonton TV, mendengarkan radio, dll.

6. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : Klien terlihat bersih, rapi, tenang, semangat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E : 4, M : 6, V : 5
Tanda-Tanda Vital :
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,30 C
- BB : 42 kg
- TB : 130 cm
- IMT : 24,85 kg/m2
b) Sistem Integumen
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, terdapat tanda-tanda penuaan pada wajah yang berwarna
kecoklatan, kulit bersih, kulit kering, warna kulit di betis lebih coklat dan lebih kering
dibandingkan dengan bagian tubuh yang lain. Terdapat lesi kecil-kecil berwarna merah muda pada
bagian betis kanan dan kiri akibat digosok menggunakan batu karena gatal. Kulit kepala bersih,
tidak ada ketombe, rambut bersih dan berwarna putih tersebar merata. Tidak ada luka akibat
tekanan pada area penonjolan tulang. Kuku jari tangan dan kaki pendek dan bersih. Kulit betis
terlihat mengkilap. Edema ekstremitas (-). Kaki kanan bengkak.
Palpasi : Tidak ada nyeri di kepala. Kulit kering dan kasar. Turgor baik. Suhu kulit betis kanan
hangat.
c) Sistem pernafasan
Inspeksi : hidung simetris, pernapasan cuping hidung (-), polip (-)/(-), tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, pengembangan dada simetris, irama napas teratur
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Auskultasi : suara napas vesikuler di semua lapang paru
d) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : konjungtiva anemis (-)/(-), pucat (-), sianosis (-), edema (-)
Palpasi : tidak teraba pembesaran jantung, waktu pengisian kapiler < 2 detik, peningkatan JVP (-),
clubbing finger (-), akral hangat
Auskultasi : bunyi jantung normal dan teratur
e) Sistem gastrointestinal
Inspeksi : mukosa bibir lembab, lidah berwarna merah muda, gigi tidak lengkap, kemampuan
mengunyah baik. Abdomen datar. Tidak ada lesi.
Auskultasi : BU 8x / menit
 Palpasi : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-), kemampuan menelan (+), nyeri menelan (-),
permukaan abdomen lembut, tekstur kulit keriput, benjolan (-), nyeri tekan (+) kuadaran I dan II,
tidak teraba pembesaran hepar dan spleen.
Perkusi : nyeri (+)/(+) di pinggang bagian belakang. Bunyi suara abdomen: timpani.
f) Sistem perkemihan
Distensi kandung kemih (-), BAK 4-5x sehari, warna kuning. Tidak ada keluhan.
g) Sistem genitoreproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan
h) Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : betis kanan lebih besar dari yang kiri. Nyeri pada lutut kanan. Edema ekstremitas (-).
Klien tidak menggunakan alat bantu jalan.
Kekuatan otot 5 5
5 5
i) Sistem persarafan
Kesadaran kompos mentis, GCS : 15 (E 4 M6 V5)
1) Olfaktorius (I) fungsi penciuman => klien dapat membedakan bau-bauan
2) Optikus (II), Klien mampu menyebutkan angka dalam jarak 40 cm dengan ketika
menggunakan mata kiri, ketika menggunakan mata kanan saja klien hanya bisa menyebutkan
angka sampai jarak 30 cm.
3) Okulomotorius (III), pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti ke arah gerakan pemeriksa
pada bagian mata kiri dan kanan
4) Trokhlear (IV), Kedua mata klien mempu bergerak mengikuti ke arah gerakan pemeriksa.
5) Trigeminus (V), reflek kornea ada. Klien dapat membedakan sentuhan benda halus, klien
mampu mengunyah dan merapatkan gigi.
6) Abdusen (VI), Kedua mata klien mampu bergerak mengikuti arahan pemeriksa.
7) Facial (VII), fungsi pengecapan normal, klien mampu tersenyum, manyun, dan mengerutkan
dahi serta muka.
8) Audiotorius (VIII), klien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan yang diucapkan
pemeriksa.
9) Glosofaringeal (IX) dan Vagus (X), gerakan menelan dan mengunyah (+).
10) Aksesorius (XI), klien mempu menoleh kiri dan kanan.
11) Hipoglosus (XII), klien mampu menggerakan lidah ke segala arah.
j) Sistem endokrin
Pembesaran Kelenjar endokrin dan pembesaran kelenjar getah bening (-).

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
 Klien aktif bersosialisasi dengan lansia lain yang ada di panti
 Klien aktif mengikuti kegiatan -kegiatan di panti
 Klien dalam keadaan psikologis yang baik : tenang, semangat, tidak gelisah, tidak sedih
b. Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? (TIDAK)
 Apakah klien sering merasa gelisah? (TIDAK)
  Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? (TIDAK)
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? (TIDAK)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawabaan “Ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada masalah atau banyak pikiran?
 Menggunakan obat penenang /tidur atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Interpretasi : Masalah emosional negatif
c. Spiritual
Klien beragama islam, setiap hari Rabu dan Jumat klien selalu mengikuti pengajian di Masjid
RPSTW Garut dan klien selalu melaksanakan sholat wajib 5 waktu di Masjid, klien sering
berdzikir menggunakan tasbih. Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah semoga dirinya
sehat dan kakinya tidak sakit lagi.

8. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks :
Aktivitas Independence Dependence
Mandi √
Menggunakan pakaian √
Pergi ke toilet √
Berpindah √
Kontinensia (BAK,BAB) √
Makan √
Total Skor 6
Interpretasi : katagori A mandiri

b. Modifikasi dari Barthel Indeks, termasuk yang manakah klien?

Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan Frekuensi : 3x/hari
Jumlah :Habis ½ -1 porsi
5 10 10 Jenis : nasi, lauk : telur, tempe,
tahu, ayam, sayur yang
diberikan dari pihak panti.
2 Minum Frekuensi : 5- 6 x/hari
Jumlah : 1 gelas (± 150 ml)
5 10 10
Jenis : Air mineral, air teh, susu,
kopi susu
3 Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15 15
tempat tidur, sebaliknya.
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : 2-3x/ hari
0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet Mandiri
(membuka pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram).
6 Mandi 5 15 15 Mandiri
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
 8 Naik turun tangga 5 10 10 Mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 10 Mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi 1x/ hari
5 10 10 Konsistensi : kecil-kecil dan
keras
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 4-5x/hari
5 10 10
Warna : kuning
12 Olahraga / Latihan Frekuensi: 4x/minggu
5 10 10
Jenis : Senam
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu Jenis : Menonton TV,
luang 5 10 10 mendengarkan radio
Frekuensi : setiap hari
Total 65 130 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantuangan sebagian
c. < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil : 130 (Mandiri)

9. Pengakajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental status
questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
 √ 01 Tanggal berapa hari ini? 15
√ 02 Hari apa sekarang? Selasa
√ 03 Apa nama tempat ini? PSTW Garut
√ 04 Dimana alamat anda? Banjarwangi
√ 05 Berapa umur anda? 75 tahun
√ 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? 14 Februari
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Megawati
√ 09 Siapa nama ibu anda? Mimih
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
√
semua secara menurun. 17, 14, 11
B=6 S=4
Keterangan :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil : Salah 3 (Kerusakan Intelektual ringan)
b. Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
o Tahun : 2018 √
o Musim : Kemarau √
5 3 o Tanggal : 16
o Hari : Selasa √
o Bulan : Mei

Orientasi Dimana kita sekarang berada ?

ᵒ Negara : Indonesia √
ᵒ Provinsi: Jawa Barat √
ᵒ Kabupaten : Garut √
5 5
ᵒ PSTW Garut √
ᵒ Wisma : Cempaka √

2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik

untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi.
3 3 (Untuk disebutkan)
o Obyek : kerudung √
o Obyek : Baju √
o Obyek : Hijau √
3 Perharian dan Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
ᵒ 93 √
ᵒ 86 √
5 2
ᵒ 79 Salah
ᵒ 72 Salah
ᵒ 65 Salah

4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

3 3 No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
ᵒ Meja √
ᵒ Kursi √
Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi. Bila benar nilai 1 point.
o Pernyataan benar 2 buah : jika, tetapi √
9 7
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda √
o Lipat dua √
o Taruh di lantai √
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 point).
“Tutup mata Anda” √

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat X
o Menyalin gambar X
Pentagon

Nilai Total 30 23
Keterangan :
a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi Hasil : 23 aspek kognitif dari fungsi mental baik

c. Tes 3 MS (Modifikasi Mini-Mental Status)

Waktu tes di mulai :__:__ Waktu tes:_____ menit
SESI : 1
No Item penilaian Jawaban skor akhir
1 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
Di kota mana anda dilahirkan? Garut 1
Di negara mana anda dilahirkan ? Indonesia 1
Tahun berapa anda dilahirkan? Lupa 0
Pada bulan apa anda dilahirkan ? Ruwah 1
Tanggal berapa anda dilahirkan ? 14 1
2 REGISTRASI
Meminta klien menyebutkan tiga objek
1. Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan dengan Kerudung 1
“sesuatu yang klien kenakan ?”.
2. Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan dengan 1
“sebuah warna?”. Hijau

3. Klien menyebutkan 1 objek yang berhubungan dengan 1

“sifat atau kualitas pribadi yang baik?”. Baik
3 PEMBALIKAN MENTAL
Meminta klien menghitung 1-5 1, 2, 3, 4, 5 1
Meminta klien mengeja kata “DUNIA” dengan terbalik A-I-N-U- 0
A-I-N-U-D
4 MENGINGAT
Minta klien mengulang 3 objek diatas
1. …… Kerudung 1
2. ……. Baju 1
3. ……. Hijau 1
W5 ORIENTASI TEMPORAL
Tahun berapa sekarang ? 2018 1
Bulan apa sekarang ? April 0
Tanggal berapa sekarang ? 17 0
Hari apa sekarang? Rabu 1
 Musim/Cuaca apa sekarang? Kemarau 1
6 ORIENTASI SPASIAL
Dinegara mana anda tinggal? Indonesia 1
Di provinsi mana anda tinggal ? Jawa Barat 1
Di kota mana anda tinggal? Garut 1
Dimana rumah tempat tinggal anda? Ciawitemen, 1
Banjarwangi
7 MENAMAI
Tunjuk 5 bagian tubuh dan minta klien menyebutkannya. Hidung, mata, 1
telinga, kaki,
tangan
8 Sebutkan 5 hewan berkaki empat dalam 15 detik. Anjing, kucing, 1
kuda, kerbau, sapi
9 KESAMAAN
Minta klien menyebutkan persamaan:
a. Anggota tubuh kaki Tangan 1
b. Perasaan seperti menangis Sakit hati 1
c. Penting untuk kehidupan seperti makan Minum 1
10 PENGULANGAN
Minta klien mengulangi kalimat :
a. “DIA INGIN PULANG KE RUMAH” Dia ingin pulang 1
ke rumah
b. “Tak ada jika, dan, atau tetapi” Jika, tetapi 0
11 PERINTAH
Minta klien membaca dan mematuhi “TUTUP MATA ANDA” Klien hanya dapat 0
mengeja beberapa
kata
12 MENULIS Klien tidak dapat 0
“SAYA INGIN PULANG KE RUMAH” menulis
13 MENYALIN 2 PENTAGON Gambar tidak 0
sesuai
14 TIGA TAHAP PERINTAH
1. Ambil kertas! Dapat melakukan 1
2. Lipat dua! Dapat melakukan 1
3. Taruh di lantai Dapat melakukan 1
15 PENGULANGAN INGATAN
1. …… Ambil kertas 1
2. ……. Terus dilipat 1
3. ……. Taruh di lantai 1
Total skor 30
Keterangan :
67 - 100 : Normal / demensia ringan
34 - 66 : demensia sedang
0 - 33 : demensia berat
Rumus :
37/100 = Jml. Skor/x
37x = 3000
x = 3000/37 = 81
Interpretasi : 81 (normal / demensia ringan)
10. Pengkajian Keseimbangan
NO KRITERIA NILAI
A Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila 1
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka 1

Menjatuhkan diri ke kursi dan duduk di tengah kursi
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

 Duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup 1

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: Kursi harus yang keras tanpa lengan

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka 0

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

 Menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup 0

Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
 Perputaran leher (klien sambil berdiri) 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil

 Gerakan mengapai sesuatu 0

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan

 Membungkuk 0
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun
B Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki 0

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 NO KRITERIA NILAI
 Kontinuitas langkah kaki 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan

TOTAL NILAI 7
Keterangan :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 - 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi Hasil : 7 (Resiko jatuh sedang)

10. MORSE FALL SCALE (MFS)

PENGKAJIAN SKALA NILAI
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2. Diaganosa sekunder; apakah lansisa memiliki lebih dari satu penyakit ? Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan;
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tonglat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disrkitar (kursi, lemari, meja) 30 30
4. Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus ? Tidak 0 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Nomal/ bedrest/immobile(tidak dapat bergerak sendiri) 0 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/diseret) 20
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 15
Total Skala 45

Tingkatan Nilai MFS Tindakan

Risiko
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko ringgi
Interpretasi Hasil : 45 (Resiko jatuh rendah)
11. BERG BALANCE SCALE (BBS)
Tanggal Pengkajian: 30 Agustus 2018
Berilah tanda centang ( ) pada kolom yang sesuai!
1. Duduk ke berdiri
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak
menggunakan tangan sebagai sokongan
Skor
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan
tangan
( √ ) 3 mampu untuk berdiri namun
mengunakan bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan
setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk
berdiri
( ) 0 mebutuhkan bantuan sedang atau
maksimal untuk berdiri
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki
sebagai tumpuan di lantai
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan anda
selama 2 menit
Skor
( √ ) 4 mampu duduk dengan aman selama 2
menit
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah
pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan
selama 10 detik
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien
untuk berpindah ke kursi yang memiliki
penyangga tangan kemudian ke arah kursi yang
tidak memiliki penyangga tangan
Skor
( √ ) 4 mampu berpindah dengan sedikit
penggunaan tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan
Tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal
atau pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk
membantu
( ) 0 membutuhkan 2 orang untuk membantu
atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa
berpegangan
2. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: berdirilah selama 2 menit tanpa
berpegangan
Skor
( √ ) 4 mampu berdiri selama 2 menit
( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan
pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk
mencoba berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan
4. Berdiri ke duduk
Instruksi: silahkan duduk
Skor
( √) 4 duduk dengan aman dengan
penggunaan minimal tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian
belakang kaki untuk turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu
mengontrol pada saat dari berdiri ke
duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata anda dan berdiri selama 10
detik
Skor
( √ ) 4 mampu berdiri selama 10 detik
dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik
dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap
tertutup tetapi tetap berdiri dengan
aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak
jatuh
8. Meraih kedepan dengan mengulurkan tangan
ketika berdiri
Instruksi: letakan tangan 90 derajat. Regangkan
jari anda dan raihlah semampu anda (penguji
meletakkan penggaris untuk mengukur jarak

Skor
( √ ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu
menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak
dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yang diperintahkan tetapi mampu
berdiri selama 15 detik
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi dan tidak dapat bertahan selama 15
detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki
Anda
Skor
(√ ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan
aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan
pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih
2-5 cm dari benda dan dapat menjaga
keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh,
kemudian ulangi lagi dengan arah yang
berlawanan
Skor
( √ ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan
aman
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari
satu sisi selama empat detik atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi
dengan gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat
verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki
lainnya.
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan
kaki lainnya, jika merasa tidak bisa, cobalah
melangkah sejauh yang anda bisa
antara jari dengan tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( √ ) 3 mencapai 12 cm ( 5 Inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm ( 2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan
pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika
mencoba/memerlukan bantuan
10. Melihat kebelakang melewati bahu kanan dan kiri
ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu
kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( ) 4 melihat kebelakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat kebelakang hanya dari satu
sisi
( √ ) 2 hanya mampu melihat kesamping
tetapi dapat menjaga keseimbangn
( ) 1 membuthkan pengawasan ketika
menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencegah ketidak seimbangan atau
terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah
pijakan ketika berdiri tanpa bantuan
Instruki: tempatkan secara bergantian setiap kaki
pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampei setiap kaki
menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( √ ) 4 mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa
bantuan
( ) 1 mampu melakukan pijakan
dengan bantuan minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencegah jatuh/atau tidak mampu
melakukan
14. Berdiri dengan satu kaki
Instruksi: berdirilajh dengan satu kaki semampu
anda tanpa pegangan
 Skor
( ) 4 mampu menenmpatkan kedua kaki
(tandem) dan menahan selama 30 detik
( √ ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan
selama 30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan
menahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah
dan mampu menahan selama 15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika
melangkah atau berdiri
TOTAL SKOR: 50
Skor
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan
Menahan > 10 detik
( √ ) 3 mampu mengangkat kaki dan
menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan
menahan > 3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki,
tidak dapat bertahan selama 3 detik
tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba

Interpretasi : Klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu.

Rentang nilai BBT :
0 – 20 : Klien perlu menggunakan kursi roda
21 – 40 : Klien perlu menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat,kruk dan walker
41 – 56 : Klien mandiri dan tidak memerlukan alat bantu

12. SKALA KETERBATASAN AKTIVITAS GRONINGEN

No KEGIATAN Respon Lansia
Dapat Dapat Dapat Tidak dapat Tidak
melakukan melakukan Melakukan melakukan mampu
pekerjaan pekerjaan pekerjaan pekerjaan melakukan
secara mandiri secara secara secara mandiri semua
dengan tanpa mandiri mandiri sehingga pekerjaan
kesulitan namun namun membutuhkan sehingga
apapun mendapatkan mengalami bantuan orang sangat
sedikit kesulitan lain tergantung
kesulitan yang cukup orang lain
besar
(1) (2) (3) (4) (5)
Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)
1 Berpakaian √
2 Beranjak dari dan ke √
tempat tidur
3 Beranjak dari kursi √
4 Membersihkan diri (lap
√
muka, sisir, gosok gigi)
5 Mandi dan
√
mengeringkan badan
6 Menggunakan toilet
(ke/dari WC, menyiram,
√
menyeka, lepas/pakai
celana)
7 Makan √
8 Berjalan di dalam
rumah termasuk √
menggunakan togkat
9 Naik turun tangga √
10 Berjalan di sekitar/luar √
 rumah termasuk
meggunakan tongkat
11 Merawat/melindungi
√
kaki
Aktivitas Instrumen Kehidupan Sehari-hari (AIKS)
12 Menyiapkan hidangan √
13 Mengerjakan pekerjaan
rumah tangga yang
√
ringan (misal: menyapu,
merapikan)
14 Mengerjakan pekerjaan
yang berat (misal:
√
mengepel lantai,
membersihkan jendela)
15 Mencuci dan
√
menyetrika baju
16 Merapikan tempat tidur √
17 Belanja √
Jumlah Skor 19
Interpretasi : klien tidak disabilitas

13. PENGKAJIAN MNA

Skrining Hasil
A. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makanan selama 3 bulan terakhir karena 1
kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
B. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 2
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
C. Bagaimana aktivitas atau pergerakan tubuh Anda saat ini ? 2
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/ kursi tetapi tidak bepergian keluar rumah
2 = dapat bepergian keluar rumah
D. Apakah Anda mengalami stress psikologis atau penyakit akut selama 3 bulan terakhir: 2
0 = ya
2 = tidak
E. Apakah Anda mengalami masalah penyakit psikologis yang berkaitan dengan saraf otak? 2
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1. Indeks Masa Tubuh (IMT) 3
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 hingga < 21
2 = IMT 21 hingga < 23
3 = IMT 23 atau lebih
SKOR 12
Skor skrining (skor maksimal 14)
Skor 12 – 14 : Status gizi normal
 Skor 8 – 11 : Berisiko malnutrisi
Skor 0 – 7 : Malnutrisi
Interpretasi hasil: 12: status gizi normal

14. PENGKAJIAN (Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)

Nilai
No Pertanyaan Ya Tidak Klien
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? √ 0
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan √ 0
minat/ kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa? √ 0
4 Apakah anda sering bosan? √ 0
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu? √ 0
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda? √ 1
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda? √ 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ 0
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
mengerjakan sesuatu hal yang baru ? √ 0
10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda
dibanding kebanyakan orang ? √ 0
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? √ 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saati ni ? √ 1
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat? √ 0
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan? √ 0
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda? √ 0
Skor 2
Interpretasi hasil : 3 (depresi ringan)

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal : 11 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Kreatinin 3.18 mg/dL < 0.9 Tinggi
Ureum 88 mg/dL 21 - 43 Tinggi
Asam urat 6.61 mg/dL 2.3 - 6.1 Tinggi

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 DS : Proses penuaan (degeneratif) Kerusakan integritas
Klien mengeluh gatal-gatal ↓ kulit
pada kulit. Gatal-gatal Penurunan fungsi ginjal
dirasakan di kaki kanan dan ↓
kiri terutama di bagian Kerusakan nefron
betis. Klien mengatakan ↓
kulit betis kanan lebih Kegagalan proses filtrasi
hangat dibandingkan ↓
dengan yang kiri. Perubahan volume cairan dan elektrolit
 ↓
DO : Ureum dan kreatinin meningkat
- Klien tampak menggaruk ↓
kakinya Penumpukan kristal urea di kulit
- Ketika ditanya klien ↓
mengaku gatal Kulit kering
- Kulit betis terlihat ↓
mengkilap Pruritus
- Kaki kanan bengkak. ↓
- Kulit kering Lokasi yang gatal digaruk dan digosok
- Terdapat luka / lesi bekas ↓
garukan di kaki kanan Muncul lesi dan ruam-ruam merah
dan kiri berwarna ↓
kemerahan Kerusakan integritas kulit
2 DS : Penyakit dan obat-obatan Nyeri kronis
Klien mengeluh nyeri lutut ↓
kanan dan jari-jari kaki. Menghambat ekskresi asam urat di tubulus
Nyeri seperti diremas- ginjal
remas, nyeri dirasakan ↓
hilang timbul, bertambah Gangguan metabolisme purin
ketika posisi rukuk saat ↓
solat. Dan berkurang ketika Gout
klien istirahat, skala nyeri 6 ↓
(0-10) Pelepasan kristal monosodium urat
↓
DO : Penimbunan kristal urat
- Ketika mau merubah ↓
posisi duduk ke berdiri Pengendapan kristal urat
klien tampak memegang ↓
lututnya dan meraih Leukosit menekan kristal urat
pegangan pinggir kursi ↓
- Kaki kanan bengkak Proses peradangan
- Betis kanan lebih besar ↓
dari yang kiri. Sirkulasi darah di daerah radang meningkat
- Nyeri (+)/(+) di pinggang ↓
bagian belakang Vasodilatasi kapiler
- Ekspresi wajah meringis ↓
saat nyeri Eritema, panas
↓
Nyeri

3 DS : Proses penuaan Kelemahan memory

Klien mengatakan lupa ↓
siapa presiden sebelmnya Degenerasi neuron irreversible
DO : ↓
- SPSMQ : Salah 3 Gangguan neurologis
(Kerusakan intelektual ↓
ringan) Dementia
- 3MS : 81 (normal / ↓
demensia ringan) Penurunan daya ingat :
Perubahan mengawasi keadaan kompleks dan
emosi abstrak
↓
 Pelupa, dan loss deep memory
↓
Nilai SPMSQ, MMSE, 3MS Abnormal
↓
Impaired memory
4 Faktor risiko : Risiko Jatuh
- Pengkajian
keseimbangan : 7
(Resiko jatuh sedang)
- MFS : 45 (Resiko jatuh
rendah)
- Usia 85 tahun

C. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penumpukan urea di kulit ditandai dengan gatal
(pruritus).
2. Nyeri kronis berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan keluhan nyeri, skala nyeri 6,
wajah meringis saat nyeri
3. Kelemahan memory berhubungan dengan gangguan neurologis ditandai dengan demensia ringan,
klien mengatakan lupa, dan kerusakan intelektual ringan.
4. Risiko jatuh
D. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk menjaga 1. Pakaian dan tubuh yang bersih
integritas kulit keperawatan selama 4 x 24 jam kebersihan tubuh dan pakaian. mampu mengurangi kondisi gatal
diharapkan klien dapat mengontrol 2. Anjurkan klien banyak minum air terutama akibat jamur dan
berhubungan
rasa gatal dengan kriteria hasil : mineral mempertahankan fungsi kulit sebagai
dengan 1. Klien mengatakan bahwa 3. Anjurkan klien untuk mengoleskan barrier terhadap kuman.
penumpukan gatalnya sudah berkurang lotion atau minyak zaitun ke bagian 2. Air dapat menghidrasi sehingga kulit
urea di kulit 2. Klien tidak menggaruk-garuk area gatal setelah mandi dan setelah tidak kering.
ditandai dengan atau menggosok kulit yang gatal dari air 3. Minyak zaitun mengandung berbagai
3. Klien rutin menggunakan 4. Anjurkan klien mandi dengan air asam lemak, vitamin, terutama
gatal (pruritus).
handbody lotion setelah mandi hangat sumber vitamin E yang berfungsi
dan dari air 5. Anjurkan klien agar tidak sebagai anti oksidan alami yang
4. Kulit lembab menggaruk bagian yang gatal membantu melindungi struktur sel
5. Kemerahan berkurang atau 6. Ajarkan klien cara mengurangi gatal yang penting terutama membran sel
hilang dengan mengusap bagian yang gatal dari kerusakan akibat adanya radikal
6. Tidak ada lesi 7. Kolaborasi pemberian terapi bebas
farmakologi: ceterizine 4. Air hangat dapat menjaga
kelembapan kulit
5. Menggaruk atau menggosok bagian
tubuh yang gatal akan menimbulkan
lesi pada kulit dan semakin
menambah rasa gatal
6. Teknik usapan tangan dapat
meminimalkan rasa gatal dan tidak
menimbulkan lesi
7. Ceterizine
2 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif 1.
berhubungan keperawatan selama 4 x 24 jam 2. Ajarkan tentang teknik non
diharapkan nyeri teratasi dengan farmakologi :relaksasi napas dalam
dengan proses
kriteria hasil : 3. Bantu klien mengambil posisi yang
peradangan 1. Klien mengungkapkan nyeri nyaman pada waktu tidur atau
ditandai dengan berkurang atau hilang duduk di kursi. Tingkatkan istirahat
keluhan nyeri, 2. Skala nyeri 0-3 (0-10) di tempat tidur sesuai indikasi.
skala nyeri 6, 3. Klien terlihat rileks 4. Lakukan kompres hangat
4. Klien dapat istirahat atau tidur menggunakanair jahe yang diparut
wajah meringis
5. Klien berpartisipasi dalam pada sendi-sendi yang sakit selama
saat nyeri aktivitas sesuai kemampuan 4 hari berturut-turut dengan durasi
6. Nadi dalam batas normal 10-15 menit / hari.
7. TD dalam batas normal 5. Monitorinng nyeri
8. Pernapasan dalam batas normal 6. Monitor tanda-tanda vital : TD, N,
9. Klien mengungkapkan merasa P, suhu
nyaman setelah nyeri berkurang 7. Kolaborasi pemberian analgesik
3 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan 1. Siapkan lingkungan yang dapat
memory keperawatan selama 4 x 24 jam mendukung hubungan klien-
berhubungan diharapkan klien mampu perawat untuk komunikasi
memelihara fungsi kognitif terapeutik
dengan
dengan optimal dengan kriteria 2. Pertahankan lingkungan yang
gangguan hasil : nyaman dan tenang
neurologis 1. Mampu mengenali dirinya 3. Tatap wajah klien ketika
ditandai dengan sendiri berkomunikasi dengan klien
demensia ringan, 2. Mampu mengingat aktivitas 4. Panggil klien dengan namanya
klien yang telah dilakukan 5. Gunakan suara yang rendah serta
mengatakan 3. Mampu mengingat tanggal berbicara dengan perlahan terhadap
lahir klien
lupa, dan
4. Mampu mengenali hari dengan 6. Stimulasi memory dengan
kerusakan benar mengulangi pembicaraan secara
intelektuak 5. Mampu mengenali bulan jelas di akhir pertemuan dengan
ringan. dengan benar pasien.
6. Mampu mengenali tahun 7. Latih memory menggunakan puzzle
dengan benar 8. Latih memory dengan cara
menceritakan ulang kegiatan atau
aktivitas yang telah dilakukan pada
hari yang sama
9. Monitor perilaku pasien selama
terapi
10. Sediakan media yang dapat
membantu ingatan klien
 4 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi karakteristik lingkungan
keperawatan selama 4x24 jam yang dapat meningkatkan potensi
diharapkan klien tidak mengalami jatuh
jatuh dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien untuk berpegangan
1. Klien tidak mengalami jatuh pada sesuatu yang keras ketika
2. Klien tidak cedera berjalan
3. Klien mampu mempertahankan 3. Lakukan latihan jalan tendem
keseimbangan saat berjalan 4. Anjurkan klien berjalan secara
4. Klien mampu melakukan perlahan
perilaku pencegahan : 5. Pastikan klien memakai sepatu yang
berpegangan pada sesuatu ketika sesuai ukuran
berjalan 6. Dampingi dan bantu klien ketika
berjalan di tempat yang tidak rata
atau naik -turun tangga

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Paraf
30 Agustus 1 1. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan tubuh dan pakaian. Tubuh klien bersih
2018 2. Menganjurkan klien banyak minum air mineral Klien lebih menyukai air teh
3. Menganjurkan klien untuk mengoleskan lotion atau minyak zaitun
Hari pertama klien belum
ke bagian area gatal setelah mandi dan setelah dari air
4. Menganjurkan klien mandi dengan air hangat teratur mengoleskan lotion
5. Menganjurkan klien agar tidak menggaruk bagian yang gatal setelah hari kedua klien teratur
6. Menganjurkan klien cara mengurangi gatal dengan mengusap mengoleskan lotion ke kaki
bagian yang gatal dan tangan setiap habis mandi
7. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi: ceterizine dan setelah ke air.
Klien masih saja menggaruk
kakinya yang gatal. Tetapi
sudah tidak menggosoknya
dengan batu
30 2 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif Klien mengatakan nyeri di
Agustus, 1 2. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam lutut kanan, terasa seperti
 Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Paraf
September 3. Membantu klien mengambil posisi yang nyaman pada waktu diperas-peras, skala nyeri 6 (0-
2018 tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur 10). Setelah dilakukan
sesuai indikasi. kompres jahe, klien
4. Melakukan kompres jahe yang diparut dan membalurkannya mengatakan ada sensasi dingin
pada lutut yang sakit selama 10 menit dan hangat, tetapi masih sakit.
Klien dapat melakukan
relaksasi napas dalam seuai
instruksi.
3 1. Menyiapkan lingkungan yang dapat mendukung hubungan
klien-perawat untuk komunikasi terapeutik
2. Mempertahankan lingkungan yang nyaman dan tenang
3. Menatap wajah klien ketika berkomunikasi dengan klien
4. Memanggil klien dengan namanya
5. Menggunakan suara yang rendah serta berbicara dengan
perlahan terhadap klien
6. Menstimulasi memory dengan mengulangi pembicaraan
secara jelas di akhir pertemuan dengan pasien.
7. Melatih memory menggunakan puzzle
8. Melatih memory dengan cara menceritakan ulang kegiatan
atau aktivitas yang telah dilakukan pada hari yang sama
9. Memonitor perilaku pasien selama terapi
10. Menyediakan media yang dapat membantu ingatan klien
4 1. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Menganjurkan pasien untuk berpegangan pada sesuatu yang keras
ketika berjalan
3. Melakukan latihan jalan tendem
4. Menganjurkan klien berjalan secara perlahan
5. Memastikan klien memakai sepatu yang sesuai ukuran
6. Mendampingi dan bantu klien ketika berjalan di tempat yang
tidak rata atau naik -turun tangga
Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Paraf
Tgl/Jam No. DX Implementasi Respon Paraf
F. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

 DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda dkk 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : Mediaction
Boedhi – Darmojo. 2009. Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi 4. Jakarta: FKUI.
Bulechek G, dkk.2008.Nursing Interventions Clarification (NIC). Firth Edition. Mosby
: Lowa city.
Depkes, RI (1995), Penerapan Proses Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Maskuloskeletal,Jakarta, Pusdiknakes.

Elizabeth.J.Corwin. 2009. Buku Saku : Patofisiologi. Ed.3. Jakarta : EGC

Kushariyadi.2010. Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba Medika
Moorhead S, dkk.2000.Nursing Outcames Clasification (NOC).Third
Edition.Mosby : Lowa city.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Mukulosketal. Jakarta: EGC.
Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta.
Nugroho, W.2009. Keperawatan Gerontik & Geriatric Edisi 3.Jakarta : EGC