Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Bersama ini saya yang Namanya tercantum dibawah ini, mengijinkan kepada fotografer,
___________________, untuk menggunakan foto dimana terdapat foto saya pada bagian dari
karya foto tersebut.

Penggunaan foto tersebut meliputi publikasi, lomba, komersial dan segala bentuk penggunaan
karya foto dimana terdapat foto diri saya pada bagian dari karya foto tersebut.

Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dan dalam keadaan sehat.

Nama :

Alamat :

Telpon :

Tanggal :

Tanda Tangan

___________________