KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2017

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas PERAWATAN PONDOK SUGUH
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

DESA PONDOK SUGUH KECAMATAN PONDOK SUGUH

Alamatlengkap KABUPATEN MUKOMUKO

No telepon
Langsung
Hp. 0822-90110860

No faksimil

E-mail pkmpondoksuguh@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 10 BUAH BED
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan MUKOMUKO
Kabupaten/Kota

JL.IMAM BONJOL KOMPLEK PERKANTORAN PEMDA

Alamat
MUKOMUKO

No telpon 0737)71608
Langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Puskesmas dr. Hj. Vipi Sosilawati, MM

Sekretaris/tata usaha Dahmudin

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan ( UKP )
dr. Kanya Ahmad Kusuma

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat ( UKM, untuk Puskesmas )
Rudi Erianto, Amd.Kep

Penanggung jawab Admen (untuk

Puskesmas)
Dahmudin

Penanggung jawab Jejaring Sri Wahyuni, Amd.Kep

Ketua tim Akreditasi Ali Median, Amd.Kep

Penanggung jawab Tim Mutu Ali Median, Amd.Kep

Kontak Person ( HP Tata Usaha ) 0822-90110860

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

Tanggal
izin masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Ketenagaan yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1134 1. Dokter Umum 2
2. Pasien Rawat
863 2. Dokter Gigi 0
Inap
3. Tempat tidur 10 3. Dr. Spesialis 0
4. Jumlah Hari
1783 4. SKM 2
Rawat
5. Mati > 48 jam 0 5. Apoteker 0
6. Perawat S1
6. BOR 24,33 0
Keperawatan
7. Perawat S1
7. 2
Keperawatan NERS
8. 8. Perawat D-3 13

9. 9. Bidan D3 19

10. 10. D3 Rekam Medik 0

11. 11. SPK 3

12. 12. Bidan D1 0

13. 13. Analis Laboratorium 1

14. 14. Asisten Apoteker 0

15. 15. Fisioterapis 0

16. 16. Staf Administrasi 0

17. 17. Staf Keuangan 0

18. 18. Staf Teknik 0

Jumlah pegawai tetap 50

 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya
Kesehatan Pencapaian
Kegiatan Indikator kinerja
Masyarakat S/D sept 2018

KIA / KB Cakupan K1 Ibu Hamil 71,8

Cakupan K4 Ibu Hamil 65,7
Cakupan ibu hamil resiko tinggi 16,6
ditemukan/dirujuk
Cakupan ibu hamil komplikasi 11,65
kebidanan yang ditangani
Cakupan persalinan di sarana 64,0
pelayanan kesehatan
Cakupan KF3 55,35
Cakupan KN1 64,0
Cakupan KN lengkap 55,01
Cakupan Neonatus dengan 3,0
komplikasi yang ditangani
Cakupan kunjungan bayi 82,0
Cakupan SIDDTK Anak Balita 73,17
Cakupan SIDDTK Anak Pra 12,0
Sekolah
Cakupan KB Aktif 74,17
Kematian Ibu 0
Kematian Balita 0
Kematian Bayi 1
GIZI Kasus gizi buruk mendapat 0
perawatan
D/S balita 72,18
ASI Eksklusif recall 24 jam 0
ASI Eksklusif lulus 6 bulan 80,0
 Rumah tangga mengkonsumsi 90,0
garam beryodium
Vitamin A Balita 86,85
Fe Bumil 90 tablet 65,7
PMT Bumil KEK 80,0
Balita kurus mendapat PMT 80,0
Remaja putri mendapat TTD 0
Vitamin A bufas 80,0
Bayi baru lahir mendapat IMD 80,0
Bayi BBLR 0,0
Balita mempunyai KMS 80,0
Balita 2T 10,8
N/D 74,8
BGM/D 3,0
Bumil Anemia 0
KESEHAT Cakupan pengawasan SPAL 0
AN
Cakupan pengawasan Jamban 50
LINGKUN
GAN Cakupan pengawasan Tempat- 80,0
tempat Umum (TTU)
Cakupan Tempat Tempat 80,0
Pengolahan Makanan (TPM)
PROMOSI Pendataan dan penyuluhan
KESEHAT
PHBS pada :
AN
Rumah Tangga 50,0
Institusi Pendidikan 80,0
Institusi Kesehatan 80,0
Tempat kerja 70,0
Tempat-tempat umum 80,0
Bayi mendapat Asi eksklusif 80,0
Konseling gizi, lactasi, oralit 70,0
Cakupan penyuluhan kelompok 80,0
Pembinaan posyandu 80,0
KESEHAT Cakupan Pembinaan Kelompok 0
AN
Olahraga
OLAHRA
GA
PERAWA Cakupan Keluarga dibina 0
TAN
Cakupan Keluarga Rawan 0
KESEHAT
AN Selesai Dibina
MASYAR
AKAT
KESEHAT Cakupan deteksi dini gangguan 0
AN JIWA
Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan terdeteksi 0
gangguan kesehatan Jiwa
KESEHAT Cakupan penduduk 921
AN GIGI
mendapatkan pelayanan
DAN
MULUT kesehatan gigi dan mulut
VIII. SARANA PUSKESMAS
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Melakukan proses manajemen peningkatan mutu dengan metode PDCA
sehingga menjadi siklus untuk peningkatan mutu.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Peningkatan capaian program dan sistim administrasi Puskesmas telah
berangsur rapi dan teratur.
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
dr. Hj. Vipi Sosilawati, MM
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Desa Sumber Makmur Kecamatan Sungai Rumbai

No.telepon -

No.HP 0822-90110860

E-mail pkmpondoksuguh@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : …199…..km, (perjalanan
mobil…….7 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 29……..km, (perjalanan
mobil…1…. Jam )

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ x ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat…199… km ( …7.. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Penginapan Guest House

Alamat Desa Pulai Payung

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ x ]ada[ ]tidak ada
hotspot