PORTOFOLIO 1

POLIKLINIK
HIPERTENSI + GAGAL JANTUNG

Oleh:
dr. MH Yuda Alhabsy
 Portofolio Kasus-1

No. ID dan Nama Peserta : / dr. MH Yuda Alhabsy

No. ID dan Nama Wahana : / RSUD Soedarsono Pasuruan
Topik : Hipertensi + gagal jantung
Tanggal (kasus): 25 April 2015
Nama Pasien: Ny. S No RM: -
Tanggal Presentasi: 26 April 2015 Pendamping: dr. Nieken Deviyanti P.R.
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Wanita, 60 tahun, sesak, darah tinggi
Tujuan: mengenali gejala hipertensi dan gagal jantung, penanganan penyakit hipertensi dan gagal
jantung
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien Nama:Ny. S (60 tahun) No RM:

Nama Klinik: RSUD Telp - Terdaftar sejak
Blambangan
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis: Hipertensi + Gagal jantung
ANAMNESIS
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak tadi malam. Sesak dirasakan pasien menetap dan
tidak membaik dengan istirahat. Sejak ±2 minggu yang lalu pasien sudah mulai merasa sesak dan
ngongsrong apabila berjalan ±100m dan bekerja sedang, namun membaik dengan istirahat. Pasien
saat tidur menggunakan 3 bantal agar tidak sesak. Saat tidur pasien terkadang terbangun karena
sesak. Kaki terasa sering bengkak (+). Nyeri dada (-), berdebar (-). Riwayat batuk lama disangkal,
riwayat sesak dengan mengi disangkal. BAB / BAK tidak ada keluhan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : GCS 456 compos mentis
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Suhu badan : afebris
Pernapasan : 24x/menit
Nadi : 100x/menit, teratur, dan kuat angkat
Kepala & leher : anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspnea (+), pKGB (-), JVP meningkat
Thorax : simetris, bentuk normal, deformitas (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), extra systole (-)
Pulmo: vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi +/+ basah halus basal
Abdomen : flat, soepel, BU (+)Normal, hepar/lien tidak teraba
Extremitas : akral hangat,kering, merah, CRT<2detik, edema tungkai +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Tidak dilakukan
2. Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pernah berobat namun tidak rutin
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit
Pasien mengetahui memiliki hipertensi sejak ±4 tahun yang lalu,
Riwayat diabetes disangkal
4. Riwayat Keluarga
Keluarga yang sakit seperti ini tidak ada
5. Riwayat Psikososial
Pasien tinggal di daerah grogol, banyuwangi, seorang pemeluk agama islam, telah naik haji,
telah memilik anak dan cucu, berobat dibawa oleh anaknya
6. Riwayat Gizi
Kesan gizi pasien cukup.

Daftar Pustaka:
Fauci, A.S., et al (eds), 2008. Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. (17th ed.).
The McGraw-Hill Companies, Inc.
McMurray, J. J. V., et al, 2012. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2012. European Heart Journal vol 33, 1787-1847

Hasil pembelajaran:

1. Differensial diagnosis hipertensi dan gagal jantung

2. Faktor risiko terjadinya hipertensi dan gagal jantung
3. Tatalaksana pada pasien hipertensi dan gagal jantung
4. Edukasi pada pasien tentang perawatan dan pengobatan pasien hipertensi dan gagal jantung
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-1

1. Subyektif

Pasien datang dengan keluhan sesak yang menetap sejak tadi malam. Apabila pasien datang
dengan keluhan sesak, maka penting untuk dibedakan apakah sesak yang dialami pasien
merupakan sesak karena penyakit jantung atau sesak karena penyakit paru-paru. Sesak yang
dirasakan ini sesungguhnya sudah dirasakan sejak ±3 minggu yang lalu, muncul saat beraktifitas
tetapi membaik / hilang dengan istirahat. Dengan keluhan sesak yang khas seperti ini, dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami dyspnea on effort. Sesak tidak didahului oleh konsumsi
makanan / minuman tertentu atau pencetus lain, dan tidak didapatkan adanya riwayat atopi pada
pasien, sehingga differential diagnosis penyakit paru, dalam hal ini asma dapat disingkirkan. Pada
anamnesa lebih lanjut ditemukan bahwa pasien saat tidur posisi kepala agak tinggi, yaitu dengan 3
bantal, hal ini menunjukkan gejala orthopnea. Dan pasien juga sering terbangun karena sesak /
batuk di malam hari, hal ini menunjukkan gejala paroxysmal nocturnal dyspnea. Ditemukan juga
bahwa pasien sering mengalami bengkak pada kedua tungkai, namun pasien tidak mengeluhkan
dada berdebar atau nyeri dada. Pasien juga mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang
sudah lama, namun tidak pernah kontrol karena merasa tidak ada keluhan. Dengan adanya gejala
dyspnea on effort (DoE), orthopnea, paroxsymal nocturnal dyspnea (PND), dan adanya edema
tungkai, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gagal jantung. Adanya riwayat hipertensi
yang sudah lama dan tidak pernah terkontrol merupakan salah satu faktor resiko dan penyebab
untuk terjadinya gagal jantung.

2. Obyektif
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bahwa tekanan darah pasien 210/110 mmHg, didapatkan
juga frekuensi nafas yang meningkat, adanya tekanan vena juguler yang meningkat. Pada
pemeriksaan paru didapatkan adanya suara ronkhi basah halus pada bagian basal kedua lapang
paru pasien dan edema pada kedua tungkai.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Gejala klinis pasien yaitu adanya DoE, orthonpnea, dan PND
 Ditemukan faktor resiko yaitu hipertensi tak terkontrol pada pasien
 Pemeriksaan fisik ditemukan adanya hipertensi, frekuensi nafas meningkat, ronkhi basah pada
basal dan edema tungkai

3. Assesment
Gagal jantung merupakan penyakit dimana jangunt ggagal memenuhi fungsinya sebagai pompa
untuk mengedarkan darah ke seluruh tubuh sehingga kebutuhan metabolisme tidak tercukupi.
Gagal jantung merupakan sebuah penyakit yang dapat merupakan komlikasi dari berbagai macam
penyakit, antara lain hipertensi, diabetes, kardiomiopati, gagal ginjal, dan kelainan katub. Gagal
jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan kanan, dimana pada gagal jantung kiri, lebih
dominan keluhan daripada pasien, terutama sesak, sedangkan pada gagal jantung kanan lebih
dominan tandanya, seperti edema tungkai, asites. Pada pasien ini timbul keluhan sesak yang khas
untuk gagal jantung dan juga adanya tanda-tanda bengkak pada ekstremitas, sehingga disimpulkan
pasien mengalami gagal jantung kongestif.
Pada pasien ini ditemukan adanya hipertensi, yang sudah lama dan tidak terkontrol, sehingga
disimpulkan bahwa gagal jantung pada pasien disebabkan oleh karena hipertensi kronisnya.
Hipertensi kronis dapat menyababkan terjadinya hipertrofi daripada ventrikel kiri jantung, yang
apabila dibiarkan terus, dapat mengganggu fungsi jantung sebagai pompa, sehingga akhirnya jatuh
pada kondisi gagal jantung. Seharusnya pada pasien juga dilakukan pemeriksaan ECG dimana
biasanya akan tampak gambaran LVH, dan untuk skrining kelainan jantung lainnya, dilakukan
pemeriksaan darah dan juga rontgen thorax, dimana pada foto thorax biasanya dapat ditemukan
gambaran jantung yang membesar dengan bentuk yang khas karena pembesaran ventrikel kiri.
Pada pasien ini sesungguhnya diperlukan perawatan rawat inap karena pasien berada pada gagal
jantung klas 4 dimana sesak tidak berkurang dengan istirahat sekalipun, sehingga akhirnya
pemeriksaan penunjang dan perawatan inap tidak dapat dilakukan. Sehingga pasien diberikan obat
rawat jalan untuk mengontrol hipertensinya dan obat untuk mengurangi volume cairannya, karena
pada gagal jantung mengurangi volume preload dengan diuresis sangat membantu mengurangi
beban kerja jantung, selain juga dengan istirahat dan penyeimbangan cairan yang tepat.

4. Plan
Diagnosis:
EKG
Foto Thorax PA
Lab lengkap

Pengobatan:
MRS (keluarga menolak)
Amlodipine 10mg-0-0
Valsartan 0-0-80mg
Furosemide 1-0-0
Spironolakton 0-1-0
KIE pada pasien dan keluarga

Monitoring:
Vital sign, keluhan
Konsultasi:
Rujukan: direncanakan jika kondisi klinis pasien memburuk
Kontrol:
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kontrol poli 5 hari setelah pemeriksaan Keluhan pasien berkurang,
atau bila muncul keluhan baru dan sudah dapat beraktifitas
kembali mendekati aktifitas
biasanya sehari-hari
Edukasi Setiap kali kunjungan Edukasi pada pasien agar:
1. Rajin kontrol
2. Menjaga pola makan
rendah garam dan
lemak
3. Tidak mengkonsumsi
cairan dalam jumlah
banyak, sebaiknya =
jumlah urine
4. Istirahat yang cukup
dan tidak beraktifitas
berat