BAB I ABSTRAK

Meskipun fraktur gigi selama operasi pengangkatan gigi umum terjadi, Fraktur
mandibula selama ekstraksi gigi molar ketiga bawah merupakan komplikasi yang
tidak biasa dan besar. Kemungkinan etiologinya adalah usia, jenis kelamin, posisi
gigi, gaya yang dilakukan tidak terkendali dan berlebihan, pengalaman bedah yang
tidak cukup dan instrumentasi yang tidak tepat. Gejala dapat bervariasi dan pilihan
pengobatan berkisar dari menyarankan untuk diet lunak sampai perawatan bedah
dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Kami menyajikan dua kasus pengobatan
dan follow-up dari fraktur daerah sudut mandibula selama ekstraksi.1

1
 BAB II PENDAHULUAN

Fraktur mandibula, selama atau setelah ekstraksi gigi molar ketiga bawah jarang
terjadi, Meskipun demikian hal itu merupakan komplikasi besar. Penyebab fraktur
adalah multifaktorial termasuk usia, jenis kelamin, status gigi, angulasi dan impaksi
gigi, lokasi, teknik dan pengalaman bedah, adanya lesi tulang atau penyakit sistemik
terkait dengan metabolisme tulang.1
Meskipun fraktur mandibula berkaitan dengan bedah pengangkatan impaksi
gigi molar ketiga baik sebagian atau sepenuhnya dilaporkan dalam literatur, jumlah
kasus dan studi terkait sangat terbatas. Dalam laporan kasus ini, membahas tentang
pengobatan dan tindak lanjut dari fraktur sudut mandibula selama ekstraksi molar
ketiga mandibula.1

2
 BAB III LAPORAN KASUS

Kasus 1
Seorang pasien wanita sehat berusia 34 tahun dirujuk ke klinik kami dengan dugaan
fraktur sudut mandibula yang terjadi selama ekstraksi gigi molar ketiga yang telah
erupsi sepenuhnya. Pasien melaporkan bahwa ia mengunjungi dokter gigi untuk
melakukan restorasi pada gigi molar ketiga rahang bawah kanan; namun, dokter
giginya menyarankan bahwa ekstraksi akan menjadi pilihan yang lebih baik. Ia
menggambarkan prosedur ekstraksi yang sulit dan panjang untuk menghilangkan gigi
molar ketiga rahang bawah dibawah anestesi lokal oleh dokter gigi umum dengan
sedikit pengalaman bedah. Selama prosedur ekstraksi, pasien mendengar suara retak
dan merasa cukup kesakitan sebelum prosedur tersebut selesai. Karena peristiwa itu
terjadi di malam hari, pemeriksaan klinis dan radiografi dilakukan dihari berikutnya.
Orthopantomograph (OPG) mengungkapkan adanya fraktur, termasuk fraktur gigi
molar ketiga kanan, dengan garis fraktur memanjang dari akar mesial ke perbatasan
inferior mandibula (Gambar. 1a). Sebuah komputerisasi tomograph (CT) diambil dari
daerah yang menegaskan adanya fraktur (Gbr. 1b). Setelah pemeriksaan yang cermat,
fiksasi intermaxillary (IMF) dengan ikatan dan arch bar selama tiga minggu dan
reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF) melalui bedah intraoral dipilih sebagai
pengobatan optimal. Fiksasi intermaxillary temporer dilakukan di bawah anestesi
lokal dan miniplate osteosynthesis dilakukan dengan plat eight-hole (2mm sekrup,
Synthes GmbH, Swiss). Gigi molar ketiga rahang bawah kanan diekstraksi dalam
waktu yang sama dibawah anestesi umum (Gambar. 2a).1

Gambar 1 (a) OPG mengungkapkan

adanya fraktur, termasuk fraktur gigi Gambar 1 (b) CT lebih
molar ketiga kanan. menegaskan pada daerah fraktur

3
 Sebuah antibiotik, non-steroid anti-inflamasi analgesik dan obat kumur
antimikroba diresepkan untuk 10 hari. Karena masalah saluran napas cenderung
terjadi selama periode pasca operasi, gunting diberikan kepada pasien untuk
memotong elastic band IMF untuk memungkinkan pelepasan dengan cepat jika
diperlukan. Pasien diintruksikan tentang diet cairan dan konseling gizi untuk
menghindari kekurangan gizi. Segera pasca operasi OPG menunjukkan
perkembangan yang cukup baik dari garis fraktur (Gambar. 2b). Satu minggu
kemudian, jahitan dilepas. Penyembuhan berjalan lancar dan tidak ada tanda-tanda
peradangan. Setiap minggu IMF dibuka kembali selama kurang lebih 60
menit; pasien diizinkan untuk makan makanan yang sangat lembut dan menyikat
giginya. Setelah tiga minggu elastic band dilepaskan; namun, pasien mengeluh nyeri
selama mengunyah dan sedikit maloklusi. Elastic band dimasukkan kembali untuk
tambahan tiga minggu. Enam minggu setelah operasi, elastic band dilepas tapi arch
bar tetap dipasang selama dua minggu sampai pasien pulih secara fungsional. Gambar
3 menunjukkan penyatuan tulang di seluruh fraktur tanpa cacat atau maloklusi dan
tanpa perlu untuk intervensi lain setelah enam bulan.1

Gambar 2 (a) Penggunaan Miniplate

Gambar 2 (b) Segera pasca operasi
osteosynthesis dengan eight-hole plate
OPG menunjukkan perkembangan
yang cukup baik dari garis fraktur

4
Kasus 2
Seorang wanita 37 tahun dirujuk ke departemen kami untuk pengobatan fraktur sudut
mandibula kiri. Dia mengatakan bahwa dokter giginya berusaha untuk mengekstraksi
gigi molar ketiga rahang bawah kiri yang telah erupsi sebagian tapi berhenti setelah
terdengar suara retak. Pemeriksaan radiologi mengungkapkan garis fraktur
memanjang antara gigi molar kedua sampai molar ketiga rahang bawah (Gambar. 4).
Di bawah anestesi umum, IMF dipasang dan fraktur difiksasi dengan six-hole
miniplate (2 mm sekrup, Synthes GmbH, Swiss). Gigi molar ketiga rahang bawah
diekstraksi selama prosedur fiksasi karena mencegah koneksi yang sesuai dari fraktur
dua segmen (Gbr. 5a). Segera setelah operasi, OPG ditunjukkan pada Gambar
5b. Jahitan dilepas satu minggu kemudian dan penyembuhan merupakan hal yang
sangat penting. IMF dipasang selama tiga minggu tapi dilepas setiap minggu sekali
untuk menyikat giginya. Setelah satu tahun, garis fraktur dikontrol dengan
pemeriksaan radiologis dan penyembuhan tulang lengkap diamati (Gbr. 6).1

Gambar 4 OPG menunjukkan daerah

fraktur termasuk fraktur gigi molar
ketiga kiri

Gambar 5 (a) Penggunaan miniplate

osteosynthesis dengan six-hole plate.
(b) OPG segera setelah operasi.
Gambar 6. 12 bulan pascaoperasi
OPG menunjukkan penyembuhan
tulang dengan baik

5
 BAB IV DISKUSI

Komplikasi bedah mulut seperti fraktur mandibula selama pengangkatan molar ketiga
adalah sangat langka. Fraktur juga dapat terjadi pasca operasi sebagai komplikasi
akhir, biasanya dalam tiga minggu pertama setelah operasi. Penelitian terbaru
menunjukkan risiko fraktur sudut mandibula berhubungan dengan gigi molar ketiga
yang tidak erupsi, yang menyebabkan beberapa ahli bedah memberikan indikasi
untuk melakukan pengangkatan pencegahan bila terkena trauma wajah. Namun,
frekuensi yang lebih besar dari patah tulang condylar pada pasien tanpa impaksi
molar ketiga bawah telah diobservasi di penelitian lain. Inaoka et al. menunjukkan
bahwa tidak adanya impaksi gigi molar ketiga mungkin dapat meningkatkan risiko
fraktur tulang condylar dan menurunkan prevalensi fraktur sudut mandibula.1
Banyak penelitian telah melaporkan dua sampai tiga kali lipat peningkatan
risiko untuk fraktur tulang (khususnya sudut mandibula) ketika melibatkan molar
ketiga mandibula, serta risiko yang lebih besar tergantung pada posisi gigi molar
ketiga. Namun, Iida et al. tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara resiko
fraktur sudut mandibula dan posisi gigi molar ketiga.1
Wolujewicz membahas isu impaksi gigi dalam daerah sudut sebagai faktor
predisposisi kelemahan mereka tetapi menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan
antara keadaan erupsi molar ketiga dan kejadian fraktur sudut. Bertentangan dengan
Wolujewicz, Rajkumar menjelaskan bahwa variabel risiko fraktur sudut tergantung
pada posisi molar ketiga. Pasien dalam laporan kasus pertama memiliki gigi molar
ketiga yang erupsi sepenuhnya.1
Kemungkinan etiologi lainnya untuk fraktur mandibula selama pengangkatan
mungkin termasuk usia, jenis kelamin (pasien laki-laki lebih dari 40 tahun),
edentulousness, teknik bedah dan patologi lokal lain atau penyakit sistemik yang
dapat merusak kekuatan tulang (Tabel 1).1

6
Tabel 1. Faktor resiko dan predisposisi fraktur sudut mandibula dianalisis selama dan
setelah pengangkatan molar ketiga mandibula
Faktor dari pasien Faktor dari ahli bedah
Selama operasi  Usia ( > 40 tahun)  Rencana perawatan yang
 Kehadiran molar ketiga tidak baik termasuk
 Posisi dan ruang molar ketiga odontosections
 Derajat impaksi  Instrumentasi yang tidak
 Adanya infeksi dan lesi tulang tepat
seperti penyakit periodontal,  Gaya besar yang tidak
kista, tumor, perikoronitis, terkontrol hingga
penyakit sistemik atau obat yang berpindah ke tulang
mempengaruhi kekuatan tulang
Setelah operasi  Jenis kelamin
 Bruxism

Faktor resiko dan predisposisi fraktur sudut mandibula dianalisis selama dan setelah
pengangkatan molar ketiga mandibula:
A. Selama operasi
a) Faktor dari pasien
 Usia (> 40 tahun)
Penelitian menunjukkan bahwa pada usia lanjut mandibula mulai
melemah sebagai akibat dari penurunan elastisitas tulang yang mungkin
menjadi penyebab insiden fraktur yang lebih tinggi.1 Penurunan massa
tulang dimulai pada usia 40 tahun dan terus berlangsung hingga akhir massa
kehidupan.2 Oleh karena itu pasien, khususnya lebih dari usia 40 tahun,
harus diberitahu tentang risiko fraktur mandibula selama ekstraksi molar
ketiga.1
 Kehadiran molar ketiga
 Posisi dan ruang molar ketiga serta derajat impaksi
Gigi yang impaksi secara keseluruhan memiliki insidensi fraktur
mandibula yang lebih besar, hal ini karena volume tulang yang perlu
dikeluarkan selama operasi cukup banyak sehingga melemahkan
mandibula. Ankylosis dari gigi yang impaksi pada pasien yang lebih tua
juga dapat menyulitkan ekstraksi dan melemahkan mandibula, karena
pengangkatan tulang yang lebih luas mungkin diperlukan. Membelah gigi
sangat dianjurkan untuk mengurangi jumlah tulang yang dihilangkan.3
Tingkat impaksi sebagai penyebab fraktur mandibula masih
kontroversial. Beberapa penulis melaporkan bahwa tingkat impaksi

7
 menyebabkan insiden fraktur mandibula lebih besar karena volume yang
lebih besar dari tulang yang diangkat selama operasi.1

Gambar 7. Klasifikasi molar ketiga bawah impaksi. (1. Mesioangular, 2.

Distoangular, 3. Vertikal, 4. Horizontal, 5. Bukoangular, 6. Linguoangular, 7.
Inverted)

 Adanya infeksi dan lesi tulang seperti penyakit periodontal, kista, tumor,
perikoronitis, penyakit sistemik atau obat yang mempengaruhi kekuatan
tulang.1

b) Faktor dari operator

 Rencana perawatan yang tidak baik termasuk odontosections.1
Untuk membuat rencana perawatan yang lebih baik, dokter gigi
sebaiknya menggunakan alat diagnostik foto seperti : radiografi panoramik
dan CT scan.4 Terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat kesulitan
ekstraksi gigi molar tiga bawah dan komplikasi postoperative.5 Usia pasien
merupakan faktor yang perlu diperhatikan sebelum bedah, karena pada
pasien usia tua (> 25 tahun) terjadi penurunan elastisitas tulang, sehingga
mungkin diperlukan odontosection untuk mengangkat giginya.4
Pada kasus yang sulit dilakukan odontosection (pemotongan gigi),
pengurangan tulang bukal mungkin diperlukan oleh sebagian dokter gigi
bedah untuk melihat keadaan mahkota atau akar gigi yang impaksi, sehingga
odontosection dapat dilakukan setelahnya.5 Keuntungan odontosection
adalah dapat membagi gigi minimum, sehingga meminimalisir rasa sakit dan
pembengkakan. Kelemahannya adalah terjadi peningkatan resiko lebih

8
banyak tulang alveolar yang terpotong karena kesulitan untuk membedakan
antara tulang dan gigi.5
Impaksi adalah faktor fundamental, karena semakin besar kedalaman
impaksi dalam kaitannya dengan molar keduanya, semakin besar jumlah
jaringan tulang yang perlu dihilangkan untuk mendapatkan akses ke gigi.
Dalam kasus tersebut, osteotomi yang luas dapat melemahkan mandibula dan
membuatnya lebih rentan terhadap fraktur.6

Gambar 8. Teknik pembelahan gigi akar tunggal

Gambar 9. Teknik pembelahan gigi akar ganda

9
  Instrumentasi yang tidak tepat.1
Intraoperatif fraktur rahang terjadi sebagai akibat dari instrumentasi
yang berlebihan dan aplikasi gaya yang tidak tepat pada tulang selama
ekstraksi gigi.1
Fraktur mandibula yang terjadi selama operasi karena penggunaan
instrumen yang tidak tepat dan penggunaan kekuatan yang berlebihan selama
pengangkatan gigi, namun fraktur pasca operasi tidak dapat dijelaskan
apakah disebabkan kekuatan yang berlebihan dan tidak tepat intra operatif.
Pengambilan tulang yang terlalu banyak selama tindakan pembedahan dapat
menyebabkan tulang mandibula kehilangan dukungan, khususnya pada regio
ridge oblique eksterna. Penggunaan elevator dibagian mesial gigi molar tiga
bawah impaksi yang digerakkan kearah distal atau disto oklusal, yang
bertujuan untuk melonggarkan gigi impaksi tersebut sehingga dengan mudah
dalam pengambilannya, tetapi apabila dalam pengambilan gigi impaksi
masih sangat sulit oleh karena adanya tulang yang menghalangi di bagian
distal maka ungkitan yang dilakukan dengan tekanan yang besar akan
memungkinkan terjadinya fraktur. Pada keadaan ini, tulan yang menghalangi
harus dibuang sehingga ada celah dibagian distal untuk pengeluaran gigi
terpendam tersebut7
 Gaya besar yang tidak terkontrol hingga berpindah ke tulang.1

B. Setelah operasi
a) Faktor dari pasien
Fraktur mandibula dapat terjadi setelah dilakukan tindakan pembedahan pada
molar ketiga rahang bawah impaksi. Risiko terjadinya fraktur mandibula
intraoperatif atau pasca pencabutan gigi molar ketiga dipengaruhi oleh usia
pasien, kedalaman gigi impaksi, angulasi, keadaan akar, kurangnya kepatuhan
pasien (mengunyah makanan keras pasca operasi) dan pengalaman dari ahli
bedah.7
Kelengkapan gigi tampaknya lebih penting dari tingkat impaksi. Pasien
dengan gigi yang lengkap mampu menghasilkan gaya gigit yang tinggi selama
pengunyahan. Meskipun kasus yang dilaporkan merupakan fraktur langsung,
kedua pasien kami memiliki gigi penuh pada waktu fraktur.1
 Jenis kelamin
Pasien dengan gigi yang lengkap mampu menghasilkan kekuatan
menggigit yang ditransmisikan dari gigi ke mandibula selama pengunyahan,
dan akibatnya risiko patah tulang menjadi lebing tinggi. Laki-laki lebih

10
 cenderung memiliki kekuatan otot pengunyahan yang lebih besar daripada
perempuan sehingga gaya gigit laki-laki lebih besar daripada perempuan.
Akibatnya laki-laki lebih cenderung mengalami frkatur rahang setelah
ekstraksi.3,8
 Usia
Usia adalah faktor risiko lain yang penting untuk fraktur, dan Libersa dkk
melaporkan bahwa 85% pasien yang mengalami fraktur mandibula setelah
ekstraksi molar ketiga berusia di atas 25, dengan usia rata-rata 40
tahun.Karena proses alami kepadatan tulang meningkat seiring bertambahnya
usia, pada kelompok usia yang lebih tua, jumlah jaringan tulang yang lebih
banyak perlu dikeluarkan, sehingga memperlemah mandibula.6
 Bruxism.1
Telah dipahami bahwa clenching, bruxism, dan hipertropi muskulus masseter
dapat menyebabkan fraktur mandibular setelah pengangkatan molar tiga
karena masalah ini dapat mempengaruhi kekuatan gigitan secara positif.9

Di sisi lain, fraktur tulang rahang pasca operatif mungkin karena tingginya gaya
gigit selama pengunyahan. Namun, Al Belasy et al. menyatakan bahwa mengunyah
bukan penyebab fraktur mandibula setelah ekstraksi molar ketiga mandibula. Juga,
kegagalan untuk mematuhi diet lunak setidaknya empat minggu pasca operasi dapat
menyebabkan fraktur yang terlambat.1
Dalam sebagian besar laporan, sisi fraktur sudut mandibula, baik kanan atau
kiri, adalah tidak disebutkan. Namun, Wagner et al. melihat prevalensi yang
signifikan dari fraktur tulang di sisi kiri (70%) dibandingkan dengan sisi kanan.
Spekulasi untuk hal tersebut adalah bahwa visualisasi dari sisi kanan lebih baik dan
kontrol gaya lebih mudah dibandingkan dengan sisi kiri.1
Tujuan penatalaksanaan pada kasus fraktur mandibula adalah untuk
mengembalikan dan mempertahankan segmen fraktur pada posisi yang tepat,
sehingga didapatkan oklusi yang baik. Standarisasi penanganan fraktur mandibula
saat ini adalah dengan menggunakan fiksasi yang rigid atau MMF
(maxillomandibular fixation). MMF menghasilkan suatu stabilisasi absolut seluruh
segmen fraktur dan mengakibatkan terbatasnya fungsi fisiologis pasca operasi.7 MMF
dilakukan dengan menggunakan elastic atau kawat untuk menghubungkan loop (lug)
arch bar atau alat maksilar dan mandibular yang lain. apabila suatu segmen
mengalami pergeseran cukup banyak, maka dianjurkan untuk melakukan imobilisasi
segmen yang pergeserannya sedikit dahulu, kemudian melakukan reduksi dan

11
imobilisasi segmen yang lain secara digital atau manual. Kontraindikasi penggunaan
MMF, diantaranya: penderita epilespsi, gangguan jiwa dan gangguan fungsi paru.1,7
Metode pengobatan untuk fraktur sudut mandibula berkisar dari reduksi dan
fiksasi menggunakan intermaxillary fiksasi kombinasi dengan maxillomandibular
fixation (MMF) dan kawat osteosynthesis, lag screw atau Plat fiksasi (Tabel 2).
Kawat osteosynthesis merupakan pilihan perawatan untuk stabilisasi tulang. Kawat
ini digunakan pada reduksi terbuka yang langsung dipasang pada daerah frakturnya.
Lag screw merupakan suatu alat fiksasi internal yang rigid yang berfungsi untuk
menekan fragmen tulang tanpa menggunakan plat tulang, lag screw ini dapat
memberikan stabilitas yang besar. Screw menekan proksimal terhadap fragmen distal
seperti yang dimasukan ke dalam lubang.10
Pengobatan fraktur mandibula terus dikaitkan dengan beberapa
komplikasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan teknik berbeda yang digunakan
untuk memperbaiki fraktur sudut mandibula, penggunaan single miniplate di atas
perbatasan memiliki morbiditas yang paling sedikit, dengan jumlah komplikasi
terendah. Oleh karena itu, single miniplate menjadi teknik standar untuk pengobatan
fraktur sudut mandibula. Terdapat beberapa perdebatan tentang suplementasi fiksasi
miniplate dengan MMF. Banyak ahli bedah masih merasa bahwa fiksasi miniplate
tidak cukup stabil dan membutuhkan MMF sebagai keamanan tambahan. Namun,
intraoperativ MMF tidak diwajibkan oleh beberapa ahli bedah dalam keadaan
tertentu. Bolourian melaporkan bahwa isolasi fraktur sudut mandibula dapat diobati
secara efektif pada populasi miskin baik dengan fiksasi monocortical intraoral atau
teknik fiksasi bicortical ekstraoral. Penggunaan protokol standar yang melibatkan
manajemen bedah awal dengan refleksi periosteal terbatas, bersamaan pengangkatan
molar ketiga, dan fiksasi maksilomandibula jangka pendek memastikan keberhasilan
dan diprediksi memiliki insidens komplikasi yang rendah. Bolourian juga
menyarankan penggunaan single 2,0-mm miniplate disesuaikan bersama garis
Champy untuk osteosynthesis ideal dan distabilisasi dengan empat sekrup
monocortical tambahan selama dua minggu MMF adalah modalitas pengobatan yang
layak untuk fraktur mandibula. Pasien kami dapat sembuh dengan lancar dengan
kombinasi IMF dan ORIF.1

12
 Tabel 2. Pengelolaan fraktur sudut mandibula
Manajemen masalah
1. Evaluasi klinis dan radiologis
2. Rujukan pasien ke ahli jika diperlukan
3. Fiksasi intermaxillary
4. Pengangkatan gigi yang tersisa jika diperlukan dan membuat keputusan waktu
ekstraksi yang tepat
5. Reduksi tertutup atau terbuka (intraoral atau ekstraoral, dengan miniplates, lag
sekrup, kompresi atau plate non-kompresi dll)
6. Melepaskan plate dan sekrup bila diperlukan

Intermaxillary fixation digunakan untuk mencapai oklusi yang tepat selama dan
setelah operasi fraktur mulut dan maksilofasial. Erich arch bar (EAB) dan kawat
eyelets adalah metode yang paling umum digunakan untuk intermaxillary fixation
sebelum dilakukan reduksi terbuka. Studi terbaru telah melaporkan beberapa
kelemahan aplikasi EAB seperti waktu operasi yang lama, cedera jarum suntik,
indeks plak tinggi, kerusakan periodontal, pergerakan gigi pada arah lateral dan
ekstrusi. Indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk
pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar
pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang
sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Kontraindikasi penggunaan intermaxillary
fixation diantaranya Open bite anterior, pada fraktur anak-anak, pasien dengan
gangguan mental, dan fraktur parsial dan sepenuhnya edentulous. Keuntungan
penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan
aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan
periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.11
Dengan adanya jumlah gigi yang cukup, fraktur mandibula sederhana mungkin
cukup diimobilisasi oleh IMF saja. Ini tentu saja merupakan metode pengobatan
konvensional sebelum pengembangan teknik plating. Arch bar mungkin merupakan
bentuk IMF yang paling serbaguna. Mereka sering digunakan untuk aplikasi IMF
sementara atau ringan pada saat dilakukan ORIF. Jika IMF digunakan sebagai metode
pengobatan definitif untuk fraktur tulang, maka arch bars diindikasikan ketika pasien
memiliki cukup banyak jumlah gigi yang sesuai untuk pemasangan kawat, hubungan
langsung di seluruh daerah fraktur.12

13
Pemasangan arch bars:12
A. Bentuk arch bar menyerupai lengkung gigi.
B. Pasang ke dalam mulut, sesuaikan posisi & bentuknya sesuai kontur lengkung
gigi.
C. Bentuk ujung arch bar sesuai kontur gigi terakhir.
D. Pasang lagi ke dalam mulut & ligasi dgn kawat pada setiap gigi.
Kawat yang digunakan biasanya 0,45 mm atau 0,35 mm. Setiap kawat
dilewatkan di atas bar, di sekitar gigi, dan kemudian di bawah bar sebelum
ujungnya dipelintir.
E. Kawat diikat dgn cara diputar searah jarum jam.
Setelah semua kawat dipasang, pasti akan ditemukan beberapa yang telah lepas
dan oleh karena itu penting untuk mengencangkan kembali setiap kawat
sebelum bagian yang dipilin dipotong dan dimasukkan ke posisi di tempat yang
tidak akan mengiritasi jaringan.12
F. Ujung kawat yg terlalu panjang dipotong pendek & dibengkokkan ke arah
embrasure setiap gigi.
G. Rahang atas & rahang bawah yg telah dipasang arch bar disatukan dgn kawat
splint pada masing-masing kaitannya setelah oklusi sentrik diperoleh.
Pemasangan fiksasi intermaksilar paling lama adalah 6 minggu.

14
Reduksi terbuka dengan miniplate
Indikasi reduksi secara terbuka :13
- Fraktur yang tidak menguntungkan (displaced unfavorable) pada angulus,
body, atau fraktur parasimfisis
- Terjadinya kegagalan pada metode tertutup
- Fraktur yang membutuhkan tindakan osteotomy (malunion)
- Fraktur yang membutuhkan bone graft
- Multiple fraktur
- Fraktur condilar bilateral
- Fraktur pada edentulous mandibula
Kontraindikasi:13
- Jika tersedia metode perbaikan yang lebih sederhana, mungkin lebih baik
melanjutkannya dengan pilihan tersebut
- Fraktur mandibula yang sangat terinfeksi

Kelebihan reduksi terbuka fiksasi intraoral adalah: periode penggunaan IMF

yang lebih pendek atau tidak ada IMF, Fungsi mandibula kembalinya dengan cepat,
peningkatan kepuasan pasien, risiko kecil perpindahan fragmen patah pasca operasi,
penurunan waktu tinggal di rumah sakit, dan penyembuhan yang lebih cepat.
Kelebihan bedah intraoral pada pemasangan miniplate adalah menimbulkan sedikit
resiko kerusakan saraf wajah dan sedikit pembentukan hipertrofik skar, mudah
diadaptasikan, mampu memastikan keadaan oklusi selama operasi, dan cenderung
tidak teraba karena ukurannya yang lebih kecil dan profil yang lebih tipis.11

15
Langkah reduksi terbuka dan pemasangan miniplate:

Untuk fraktur di daerah sudut penempatan osteosynthesis yang ideal adalah di

sepanjang external oblique ridge untuk mendapatkan fiksasi dan stabilitas yang
optimal(A). Jika area itu tidak memungkinkan, miniplate diletakan sepanjang
permukaan lateral mandibula (B)

Ahli bedah harus memilih apakah akan menggunakan miniplate 4 hole atau 6 hole di
sepanjang oblique ridge di daerah sudut mandibula. Titanium 4- hole miniplate sangat
bagus untuk ditempatkan di area tersebut. Namun, jika molar ketiga masih ada atau
baru saja diekstraksi, mungkin tidak akan terdapat tulang di area ini. Ahli bedah
mungkin harus memilih untuk menggunakan plate yang lebih panjang yaitu 6-hole
plate. Ukuran minimum adalah Mandible miniplate 2.0. Namun, beberapa ahli bedah
memilih menggunakan plate yang lebih kuat seperti locking plate 2.0. Small profile
dan medium profile dapat digunakan di daerah oblique ridge.

16
Dilakukan reduksi terbuka dan stabilisasi dengan internal fixation di gigi pasien.
Sebelum dilakukan pemasangan MMF, area fraktur harus sudah terekspos dan
ekstraksi gigi (jika perlu) harus dilakukan terlebih dahulu.

Letakkan miniplate. Dua lubang posterior diletakkan di medial ke external oblique

ridge, dan dua lubang anterior diletakkan di sepanjang korteks lateral

Dilakukan pemasangan sekrup pada setiap lubang untuk memfiksasi miniplate

17
18
Alternatif lain selain pengguaan miniplate, dapat juga digunakan Intraosseous wire:
 Penggunaan kawat untuk fiksasi skeletal langsung
 Menjaga fragmen dalam baris anatomis yang tepat, namun harus bergantung
pada bentuk fiksasi lainnya untuk menjaga stabilitas (splints, IMF).
 Tidak kaku
 Biaya murah, cepat untuk dipasang, harus bergantung pada kepatuhan pasien
seperti halnya teknik reduksi tertutup

19
 BAB V KESIMPULAN

Sebelum ekstraksi molar ketiga bawah, pasien harus diberitahu tentang risiko fraktur
tulang. Evaluasi secara hati-hati harus dilakukan untuk menghilangkan faktor risiko
yang mungkin terjadi untuk menghindari fraktur mandibula. Sebuah diet lunak
hingga empat minggu pasca operasi sangat dianjurkan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tomruk, O., Arslan, A. Mandibular angle fractures during third molar removal: a
report of two cases. Australian Dental Journal 2012; 57: 231–235.
2. Ananda,N., Iskandar¸ Hb., Kiswanjaya, B. Nilai rata-rata ketebalan tulang
kortikal mandibula pada subjek yang berisiko mengalami osteoporosis. FKG UI
2013; 1-15
3. Leizerovitz, M., Leizerovitz, O. Modified and Grafted Coronectomy: A New
Technique and a Case Report with Two-Year Followup. Hindawi Publishing
Corporation 2013; 1-7
4. Duarte, BG., et al. Does the Relationship between Retained Mandibular Third Molar
and Mandibular Angle Fracture Exist? An Assessment of Three Possible Causes.
Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction 2012; Vol. 5(3); 127-36
5. Miyamoto, I., et al. A Sectioning Technique for Extraction of Impacted Third
Molar by Using a Straight Handpiece and Carbide Bur: Case Report. Scientiific
research publishing 2015; 5; 287-92
6. Andrade, VC., et al. Late Mandibular Angle Fracture After Impacted Third Molar
Extraction: Case Report and Review of Predisposing Factors. Int. J.
Odontostomat 2013; 7(2): 287-92.
7. Evayani, LD., Yulvie, W., Johan, C. Fraktur angulus mandibula sebagai
komplikasi tindakan pencabutan molar ketiga rahang bawah. FKG UI 2012; 1-8
8. Cutilli, T., Bourelaki, T., Scarsella, S. et al. Pathological (late) fractures of the
mandibular angle after lower third molar removal: a case series. Journal of
Medical Case Reports 2013; 7(121); 1-7
9. Chrcanovic, BR., Custódio, ALT. Considerations of mandibular angle fractures
during and after surgery for removal of third molars: a review of the literature.
Oral Maxillofac Surg (2010) 14:71–80
10. Mayrink, G., et al. Lag screw technique for treating a mandibular angle fracture:
case report. Int. j. Med. Surg. Sci. 2014; 1(3); 263-7.
11. Falci, SG., et al. Is the Erich arch bar the best intermaxillary fixation method in
maxillofacial fractures? A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2015: 1;20(4):e494-9.
12. Perry, M., Brown, A., Banks, P. Fracture of the facial skeleton, 2nd ed. India:
Wiley blackweel: 2015; 77,79-80
13. Yadav,S., et al. Transoral approach alone in single miniplate osteosynthesis of
angle fracture - our experience. Natlj Maxillofac Surg 2016: 7(1); 71-5

21