REVIEW ARTIKEL

1. Judul
Overview of High-risk HPV’s 16 and 18 Infected Cervical
Cancer: Pathogenesis to Prevention.

2. Gambaran Umum
Abstrak
Secara umum, human papillomavirus (HPV) menyebabkan
penyakit menular seksual terbanyak. Di antara 80 jenis kategori, tipe resiko
tinggi HPV 16 dan 18, 70% menyebabkan kanker serviks. Virulensi HPV
terutama ditunjukkan oleh onkoprotein kode E5, E6 dan E7 yang
menyebabkan lesi serviks tingkat rendah sampai tinggi (CIN-1, 2, 3), yang
menyebabkan 99,7% sel skuamosa dan 89% kanker serviks adenokarsinoma
di seluruh dunia. Studi ini terutama membahas peran utama dari oncoprotein
E5, E6 dan E7 pada HPV 16 dan 18. Selanjutnya, dibahas peningkatan dari
biomarker signifikan dan proses selulernya pada berbagai tahap kanker
serviks dengan pencegahan dan regimen pengobatan saat ini. Oleh karena itu,
integrasi ini akan membangkitkan penanda baru, vaksinasi potensial dan
berbagai pendekatan pengobatan dengan referensi khusus untuk infeksi HPV
16 dan 18 pada kanker serviks.

1. Informasi Umum
Secara global, HPV yang menyebabkan kanker serviks menempati
peringkat kedua sebagai kanker kedua yang paling sering terjadi pada wanita
usia 15 sampai 44 tahun dengan kematian sebanyak 265.653. Di antara 30
jenis HPV, yang diketahui menginfeksi serviks, vagina, vulva, penis, dan
anus, terdapat 84,1% kanker serviks invasif terutama disebabkan oleh berisiko
tinggi HPV subtipe 16 atau 18. Dalam hal ini, E6 dan E7 adalah oncoprotein
yang paling bertanggung jawab untuk patogenesis molekularnya. Seiring

1
dengan penanda umum dan spesifik p16INK4A, ada banyak marker yang
signifikan yang digunakan untuk mengidentifikasi berbagai tahap infeksi
dengan berbagai proses seluler. Ini tidak hanya mendeteksi penyakit dengan
andal, tapi juga membantu pilihan alternatif terapeutik. Selain itu, terapi saat
ini meliputi vaksin rekombinan yang berbeda dan adopsi beberapa obat
kombinasi untuk pengobatan. Oleh karena itu, tujuan dari tinjauan ini adalah
untuk membahas gambaran umum patogenitas, penggunaan marker dan
rejimen pencegahan dan pengobatan bervariasi, yang secara khusus
menargetkan onkoprotein E5, E6, dan E7 pada infeksi HPV 16 dan 18 pada
kanker serviks.

2. Tahapan dan Masuknya HPV

Virus HPV kecil yang tidak berkapsul mengandung genom DNA
beruntai ganda (7000-8000 bp), terbagi menjadi tiga bagian. Bagian kontrol
dua lokus pertama (LCR) dan bagian awal (E) mengkodekan protein untuk
ekspresi gen virus, replikasi dan kelangsungan hidup, sedangkan bagian akhir
(L) adalah protein protein struktural. Gen awal (E1 sampai E4) memainkan
peran dari replikasi untuk mentransfer genom virus ke dalam sel inang. Tidak
seperti gen awal lainnya, E5 adalah onkoprotein pertama yang dikodekan oleh
HPV yang sangat berinteraksi dengan berbagai protein transmembran. Pada
HPV berisiko tinggi, kombinasi onkoprotein kedua E6 dan onkoprotein ketiga
membantu replikasi virus DNA untuk menekan apoptosis dan onkoprotein E7
saja yang menargetkan jalur regulasi siklus sel untuk mempertahankan
keadaan fase-S. Akhirnya, bagian terminal akhir (L1 dan L2) mengkodekan
protein kapsid virus selama tahap virion selanjutnya.
Masuknya partikel HPV segera direplikasi pada sel epitel skuamosa
(sel mirip kulit) dari ektoserviks melalui mikroabrasi / luka di membran basal.
Protein kapsid L1 pada permukaan virus HPV dapat berinteraksi dengan
integrin α6β4, menyebabkan regulasi sel epitel basal. Ini diikuti
penggabungan virus, membuat replikasi episom rendah (E) namun ekspresi

2
gen awal yang berhasil (E) menimbulkan jumlah salinan yang banyak yang
mendorong diferensiasi terminal keratinoit. Akhirnya, ekspresi protein akhir
(L) membentuk perakitan virus, dan virus dilepaskan dari lapisan sel epitel
terluar. Setelah virus bereplikasi, ia mulai membentuk CIN, yang akan
menjadi prekursor potensial untuk perubahan displastik premaligna dan akan
dinilai sebagai displasia ringan CIN-1, displasia moderat CIN2 dan displasia
parah CIN3. Ini lebih lanjut diklasifikasikan ke derajat I-IV dari tahap awal
sampai tahap selanjutnya berdasarkan luas penyebaran dan ukuran kanker.

3. Mekanisme Molekuler HPV

Mekanisme infektif yang dijelaskan pada kanker serviks adalah
dengan risiko tinggi jenis HPV 16, 18 dan beberapa onkoprotein telah
dinyatakan selama tahap awal infeksi. Pada onkoprotein spesifik, E5, E6 dan
E7 merupakan kontribusi besar dalam pengembangan dan perkembangan
kanker serviks dengan menekan atau meningkatkan fungsi berbagai protein
seluler (Gambar 1).

3.1. Peran Asosiasi E6 dan E7

Setelah integrasi DNA HPV ke genom inang, ekspresi berlebihan
dua gen virus, E6 dan E7 paling banyak menyebabkan kanker serviks. E6
mencegah aktivitas supresor tumor p53 sedangkan E7 menghambat pRb, yang
mengendalikan pembelahan sel dengan menghalangi aktivitas faktor
transkripsi. Karena peningkatan sintesis E6 dan E7, induksi gen E2 terganggu
yang mengatur transkripsi E6 dan E7 dengan mengikat dan menghalangi
mereka untuk bertindak dalam sel. Ketika E6 dan E7 tidak terikat pada E2, E6
bebas untuk mengikat p53 dan E7 dengan pRb untuk menghancurkan fungsi
penekan tumor. Karena tidak adanya p53, DNA dapat terus dikumpulkan
tanpa perbaikan dan menghilangkan pRb yang memungkinkan sel mengalami
pembelahan sel. Akibatnya, ia menghasilkan sel dengan fenotipe ganas, yang
beberapa tahun akan berkembang. Selain itu, ketidakstabilan genom oleh E6

3
dan E7 pada beberapa sel epitel, menghasilkan berbagai kelainan kromosom.
Perubahan struktural ini dapat dideteksi lebih sering pada kromosom 1, 3 dan
5 dengan kehilangan 3p dan 10p untuk aktivasi telomerase. Dengan demikian,
terjadinya perkembangan siklus sel tidak hanya oleh faktor pertumbuhan
eksternal, tetapi juga protein E7, protein seluler yang diekspresikan untuk
entri S-fase.

3.2. Peran E5
Biasanya, ekspresi COX-2 yang terkait dengan kanker serviks
meningkatkan metastasis kelenjar getah bening dan resistansi terapi radiasi
[23-26]. Onkoprotein E5 menginduksi ekspresi COX-2, dilakukan banyak
perubahan dalam pensinyalan sel dan transkripsi gen; mengubah proses
angiogenesis dan apoptosis. Serta, ini mengaktifkan EGFR menonaktifkan
protein penekan tumor.

3.3. Peran E6
Gen Notch1 telah diidentifikasi sebagai target novel p53. Pada
keratinosit serviks, p53 transakivasi Notch1, sebagai penekan tumor
menginduksi proses diferensiasi. Namun, dengan adanya E6, ekspresi Notch1
endogen secara nyata berkurang atau tidak ada keika Notch 2 menjadi
meningkat pada karsinoma serviks. Fungsi penting protein E6 lainnya adalah
untuk mempromosikan degradasi p53 melalui interaksi E6AP, protein seluler
untuk menghubungkan polimorfisme dengan kodon 72 p53. Selain itu, E6
juga mengganggu protein pro-apoptosis lainnya, seperti Bak, FADD dan
procaspase 8 untuk mencegah apoptosis. Sebagian besar, ekspresi hTERT
pada sel normal menghambat aktivitas telomerase untuk menekan proses
penuaan. Sebaliknya, E6 menginduksi aktivitasnya dan dengan demikian
membentuk keabadian sel epitel untuk mempertahankan panjang telomere.

4
Gambar 1. Peran utama onkoprotein E5, E6, E7 dalam mekanisme molekuler
infeksi HPV 16 dan 18 kanker serviks

4. Perkembangan Biomarker
Kemajuan teknologi terbaru untuk memeriksa keberadaan dan
untuk menjelaskan biomarker baru untuk kanker serviks melalui pemahaman
menyeluruh. Ini melibatkan berbagai entitas biokimia, seperti asam nukleat,
protein, gula, lipid, metabolit kecil, parameter sitogenetik dan sitokinetik serta
seluruh sel tumor yang ditemukan di cairan tubuh. Namun, pertumbuhan
biomarker yang terlibat dalam HPV menyebabkan kanker serviks memainkan
fungsi unik (Tabel 1).

5
4.1. Ki-6 dan p16INK4a
Protein ini diekspresikan selama fase G1, S, G2 dan M dan tidak
dalam fase G0, memberikan indeks fraksi pertumbuhan sel namun tetap
skeptis. Ekspresi biomarker lain p16INK4a dikontrol ketat dalam sel normal
melalui penghambatan CDK 4 dan 6 dan fosforilasi protein Rb untuk
mengaktifkan siklus sel yang didorong E2F ke fase-S.

4.2. ProEx C
Antibodi berbasis protein ini (BD Diagnostics) harus melawan
protein nuklir MCM 2 dan topoisomerase II alpha (TOP2A) terakumulasi
dalam sel yang ditransmisikan HPV. Pada displasia kelenjar serviks dan
skuamosa, ekspresinya meningkat secara dramatis karena peningkatan
transkripsi gen fase-S (induksi S-fase menyimpang) oleh aksi onkoprotein E7.
Sedangkan, terbatas pada epitel serviks normal dan ekspresi yang menonjol
dengan enam MCM terlihat pada semua fase siklus sel.

4.3. Cytoactiv HPV-L1

Biasanya, protein kapsid L1 membentuk penutup pelindung untuk
bahan genetik virus dengan protein L2, dan ia bertindak sebagai ligan untuk
reseptor permukaan sel inang pada erosi epitel atau ulserasi mukosa lapisan
sel basal. Ekspresi L1 ditemukan pada fase produktif infeksi HPV, namun
semakin hilang selama karsinogenesis serviks. Oleh karena itu, hilangnya
ekspresi HPV-L1 ini mungkin menunjukkan integrasi DNA virus ke dalam
genom manusia. Pekerjaan selanjutnya dari antibodi cytoactive harus
mendeteksi protein kapsid L1, dan ini dapat mengganggu gen L1 dengan
memisahkan promotor virus. Dan juga dapat menemukan kelainan pada jalur
faktor transkripsi atau mengendalikan pelepasan protein L1.

6
 4.4. Laminin-5 dan MIB-1
Data sebelumnya menunjukkan bahwa ekspresi Lam-5 dapat
berfungsi sebagai penanda beberapa jaringan karsinoma invasif. Korelasi erat
ekspresinya dan perkembangan tumor telah ditemukan pada berbagai jenis
tumor ganas. Nilai prognostik antibodi MIB yang tinggi terutama terjadi pada
apusan serviks dan ada terlalu banyak efek samping pada MIB-1. telah
diamati pada epitel serviks normal sampai berbagai tingkat keparahan CIN.

Tabel 1. Variasi biomarker yang digunakan untuk mendiagnosis kanker

serviks infeksi HPV 16 dan 18

No. Bio Proses Seluler Kegunaan Expression Staining

marker Pattern
1. Ki-67 Meningkatkan Mengukur Neoplasia Nucleus
proliferasi sel kapasitas serviks
epitel pada proliferatif sel.
jaringan yang Digunakan untuk
terinfeksi HPV membedakan
tumor jinak.
versus tumor ganas
Sebagian besar
digunakan sebagai
aplikasi histologi.

2. P161NK Meningkatkan Berfungsi sebagai Displasia Nukleus dan

7
 4a inaktivasi biomarker untuk serviks sitoplasma
siklus sel yang Infeksi HPV
irreguler persisten berisiko
dengan tinggi.
mengganggu Ini memudahkan
interaksi dari pengidentifikasian
pRb dengan sel abnormal dalam
faktor persiapan sitologi.
transkripsi Mengintepretasi
dengan adanya sediaan histologis.
onkogen HPV-
E7
3. BD Membantu Ini membedakan Displasia Nukleus
ProEx C untuk displasia sejati serviks
mendeteksi Atau meniru seperti derajat berat
tingkat sel perubahan
dari MCM2 reparatif,
dan TOP2A metaplasia
karena skuamosa immatur,
transkripsi dan
menyimpang atrophia.
dari protein
fase-S oleh
interaksi HPV
E6 dan E7
oncoprotein
dengan p53
dan Rb untuk
mendeteksi
kapasitas

8
 proliferatif
4. Cytoacti Ini ditemukan Untuk mendeteksi CIN3 Nukleus
v HPV- dalam secara frekuensi
L1 displasia pada Lesi
ringan sampai intraepitel L1-
sedang tapi negatif
hilang grade
intraepithelial
neoplasia yang
tinggi
5. Laminin Ini mengikat Diekspresikan Invasi awal Sitoplasma
-5 sel epitel di dalam pada
membran dasar tahap awal, karsinoma
melalui terutama di sel
pembentukan lesi mikroinvasif squamosa
hemidesmoso
mes dan
migrasi sel
epitel
selama
perbaikan luka
6. MIB-1 Membantu Untuk mendeteksi Lesi Nukleus
mendeteksi aktivitas premalignan
antigen Ki-67 proliferatif pada dan
difase G1, S, lesi displastik malignansi
G2 dan M, tapi serviks
itu
tidak ada
dalam fase G0

9
5. Strategi pengobatan
Saat ini, pengobatan kanker serviks terbaik dicapai melalui
kombinasi kemoterapi berbasis cisplatin dengan radiasi. Bersamaan dengan
pengobatan kemoterapi / kombinasi obat, ada banyak pilihan molekuler untuk
mengendalikan kanker serviks dengan menggunakan proteasome inhibitor,
NSAIDs dan modalitas pengobatan kombinasi lainnya (Gambar 2).

10
5.1. Penargetan protein kinase ERBB
EGFR dan banyak reseptor pertumbuhan yang diberikan pada
ERBB membentuk domain tirosin kinase (TKD), mengatur transkripsi,
apoptosis, progresi siklus sel, penyusunan ulang dan diferensiasi sitoskeletal.
Secara umum, ekspresi EGFR lebih tinggi pada neoplasia intraepitel serviks
dan kanker serviks untuk mengaktifkan jalur protein kinase mitogen yang
diaktifkan. Ini juga menginduksi fosforilasi genetis faktor transkripsi untuk
menyebabkan proliferasi. Oleh karena itu, dengan penggunaan lain dari
antibodi spesifik atau molekul kecil (ge fi tinib dan erlotinib) yang ditemukan
dalam studi praklinis dikombinasikan dengan radioterapi.

5.2. Modalitas pengobatan lainnya

Saat ini, kombinasi agen anti-EGFR dengan NSAID dan
rekombinan TRAIL manusia telah terbukti menjadi pengobatan yang efektif
untuk kanker serviks. Di sisi lain, teknik RNA yang membangkitkan
memperkenalkan RNA interferensi pendek (Si RNA) untuk degradasi mRNA
homogen dan protein berkode untuk pembungkaman selektif ekspresi E6 atau
E7. Meskipun dalam praktik saat ini, cisplatin telah berubah menjadi agen
tunggal yang paling aktif untuk mengobati kanker serviks skeletal metastatik
dan rekuren. Namun demikian, ada sejumlah strategi eksperimental, seperti
pengenalan gen b53 dan gen p53 fungsional, penghambatan jalur JNK dan
pengobatan tumor dengan inhibitor aldose reduktase untuk mengatasi
resistensi cisplatin. Ini termasuk akumulasi cisplatin, perbaikan lebih cepat
dari aditif cisplatin, memodulasi jalur apoptosis, pengaturan faktor transkripsi
dan hilangnya p53, namun tetap berada pada tingkat praklinis atau klinis.
Selain itu, ini membuat efisiensi saat digabungkan dengan obat platinum
lainnya, rejimen terapi gen radio dan yang muncul. Investigasi baru-baru ini
juga mencakup komponen aktif emodin (1,3,8 - trihidroksi-6-
methylanthraquinone) yang diisolasi dari ramuan, Polygoumum cuspidatum
yang secara tradisional digunakan di China, memberikan efek anti-proliferatif
pada kanker serviks manusia.

11
 6. Jenis vaksinasi
Vaksin HPV diadopsi sebagai pilihan paling efektif untuk
mencegah kanker serviks, yang secara rutin direkomendasikan untuk anak
perempuan usia 11 dan 12 tahun, karena, tidak ada bukti jelas mengenai
metode kontrasepsi untuk memberikan perlindungan. Kemunculan dua vaksin
berlisensi saat ini, vaksin quadrivalent (Gardasil) dan vaksin bivalen
(Cervarix) telah memformulasikan VLP yang tidak menular yang paling
spesifik untuk HPV 16 dan 18, dicapai melalui teknologi DNA rekombinan,
memperoleh perlindungan dan secara substansial mengurangi kejadian kanker
serviks. Dari segi teknis, vaksinasi ini dikategorikan berdasarkan sifatnya
sendiri
No Vaksin Tipe Akivitas Remarks
1 Vaksin Bivalent Proteksi terhadap HPV Efek samping ringan
Provilaksis (Cervarix) 16 dan 18 seperti nyeri,
Quadrivalent Proteksi terhadap HPV demam, pusing, dan
(Garadasil) 16,18,6,11 mual
Penavalent Proteksi terhadap HPV Tidak ditemukan
(VLPs) 16,18, 45,31,33,
mencegah 83% kanker
serviks
Heptavalent Proteksi terhadap HPV Tidak ditemukan
(VLPs) 52 dan 58, mencegah
87% kanker serviks
2 Vaksin Vector based Proteksi terhadap HPV Reaksi imunologi
Terapeutik viral / 16 tinggi, Aman
bacterial
Peptide Proteksi terhadap HPV Aman, mudah
based 16 diproduksi, reaksi
imun lemah,
hambatan MHC
Protein Proteksi terhadap HPV Aman, resrtriksi
based 16 HLA kurang,
imunitas media sel

12
 lemah
DNA based Proteksi terhadap HPV Mudah diproduksi,
16 dan 18 reaksi imun lemah,
ekspresi antigen
secara umum
Dendritic Proteksi terhadap HPV Reaksi imunogenik
cell-based 16 dan 18 tinggi, sulit
diproduksi

6.1. Vaksin profilaksis

Protein yang dikodekan L1 sangat dilestarikan di antara yang
berbeda Spesies virus papilloma; Oleh karena itu, telah digunakan untuk
mengidentifikasi HPV protein kapsid Oleh karena itu, jenis vaksin ini
diproduksi oleh protein kapsul L1 virus, dirakit sendiri untuk membentuk
partikel mirip virus (VLPs) untuk menginduksi tingkat antibodi penetralitas
tinggi saat diekspresikan dalam sistem rekombinan. Pada percobaan klinis
fase I / II, vaksinasi VLP intramuskular ini ditemukan untuk menginduksi
titer antibodi yang signifikan pada sekresi serviks HPV 16 yang terinfeksi
[78,79]. Juga, penyelidikan baru-baru ini menunjukkan potensi vaksin tipe
HPV lain selain 16 dan 18.

6.2. Vaksin terapeutik

Ini terutama menargetkan infeksi HPV di saluran genital bawah
[81]. Berbeda dengan profilaksis, determinan antigenik ini berasal dari
protein HPV awal (misalnya E2, E6, dan E7) daripada protein lambat. Karena
protein virus asing ini, E6 dan E7 memiliki peptida / epitop antigenik lengkap
daripada protein selular mutan. Dengan demikian, target yang tepat untuk
mengembangkan vaksin spesifik antigen untuk HPV 16 dan bagian dari E6,
E7 telah mengekspresikan karakterisasi imunologis yang melimpah. Vaksin
ini pada dasarnya telah diklasifikasi sesuai dengan vektor berikut.
6.2.1. Viral dan vaksin vektor bakteri

13
 Pada percobaan klinis fase II, virus Vaccinia rekombinan hidup
yang dikodekan E6 dan E7 dari HPV 16, 18 dikonjugasikan dengan molekul
MHC kelas I dengan menggunakan vektor Vaccinia. Ini telah diberikan pada
tahap awal pasien kanker serviks untuk menghasilkan aktivitas CTL yang
kuat. Dengan menggunakan bakteri yang dilemahkan (misalnya, Listeria
monocytogenes, Escherichia coli), berfungsi sebagai pembawa untuk
memberikan gen pengkode plasmid atau protein yang menarik bagi sel
presentating antigen (APC). Setelah fagositosis, produksi listeriolysin O dari
L. monocytogenes berpindah ke sitoplasma dan memfasilitasi pemberian
antigen ke jalur MHC-I dan MHC-II. Salmonella yang dilemahkan dan
Bacillus Calmette- Guerin (Mycobacterium bovis) disebut sebagai vektor
vaksin bakteri yang aman, protein HPV 16-L1 dan E7 yang dikodekan untuk
menginduksi antibodi spesifik dan kekebalan sitotoksik E7. Seperti halnya
vaksin virus, vaksin ini juga memiliki kekebalan yang sudah ada sebelumnya
yang menghambat batas imunisasi berulang.

6.2.2. Protein, dendritik dan vaksin DNA

Produksi HPV 16 yang mengkode E7 vaksin berbasis peptida dapat
ditingkatkan lebih lanjut dengan menggunakan adjuvan, protein fusi atau
epitop peptida yang diperkaya jangkar. Perkembangan DNA kompleks. Ini
melewati vaksin berbasis peptida dengan mentranskluksi DNA pengkodean
antigen secara langsung pada APCs dan peptida yang disintesis dapat
dipresentasikan pada molekul HLA pasien sendiri. Penggabungan DC adalah
mediator utama vaksin DNA, meningkatkan potensi intrinsik yang lemah dari
vaksin DNA telanjang. Ini juga menginduksi respon imun dengan
memodifikasi antigen intraseluler atau interseluler untuk meningkatkan
potensi vaksin DNA. Karena DC memiliki rentang hidup yang terbatas,
pemberian bersama DNA yang mengandung E7 dengan protein anti-apoptosis
(Bcl-xl, Bcl-2) meningkatkan ketahanan hidup dan tanggapan kekebalan
spesifik E7 untuk pengobatan tumor. Strategi lain untuk memperbaiki
pengiriman dan antigenitas vaksin HPV DNA adalah penggunaan
enkapsulasi, menunjukkan DC rekombinan, full-length, E7-pulsed,

14
autologous, dapat menghasilkan respons CD8 + CTL spesifik terhadap HPV
16 atau 18 kanker serviks yang terinfeksi. pasien. Secara konklusif, ia
menghadapi tantangan yang lebih besar jika dibandingkan dengan vaksin
profilaksis dalam menstimulasi sistem kekebalan tubuh dan pasien kanker
yang immunocompromised.

7. Kesimpulan
Tinjauan ini membahas patogenesis lengkap dari oncloprin E6 dan
E7 dan diversifikasi pengobatannya terhadap HPVs 16 dan 18. Secara
keseluruhan, hal ini dapat menjadi informasi untuk selanjutnya modifikasi
vaksin profilaksis dan terapi kombinasional untuk menciptakan perawatan
baru. Dan juga untuk diagnosis yang efektif, pentingnya deteksi
imunoktoksin bersama dengan pemeriksaan skrining tradisional. Pada
akhirnya, ini dapat menjadi penelitian lebih lanjut di bidang pengobatan dan
pencegahan dan keseluruhan aspek ini akan membuka jalan untuk memahami
konsep HPV pada kanker serviks.

15