IMPLEMENTASI

Ruang : CVCU Tanggal pengkajian : 18 Maret 2018

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : ADHF

Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien

Kep.
9/03/2018 1 21.10 Menanyakan keluhan sesak nafas yang dirasakan dan melakukan S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin sesak jika
pengukuran kecepatan pernafasan dengan melihat pergerakan untuk beraktifitas
dinding dada selama 1 menit serta diukur secara berkala setiap 1 O : Klien tampak sesak nafas, RR : 23 x/menit
jam sekali
1 21.12 Mengamati adanya retraksi dinding dada dan penggunaan otot S : Klien mengatakan masih sesak
bantu pernafasan saat bernafas O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding dada

1 23.15 Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa yang
memperparah sesak nafas serta apa yang meringankan gejala
sesak nafas (saat istirahat, saat berbicara, berpindah posisi)
1 22.00 Memberikan klien posisi semi fowler dengan meninggikan bed
bagian kepala sebesar 30o untuk memaksimalkan ventilasi
S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika posisi tidur
berbaring atau saat beraktivitas
O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring, tampak
sesak berkurang saat posisi setengah duduk
S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
O : Klien tampak rileks

1 05.00 Memberikan oksigen tambahan dengan menggunakan nasal
canule dengan aliran oksigen 2 Lpm dan menggunakan sistem
humidifier
1 22.30 Memantau saturasi oksigen dan memastikan monitor saturasi
terpasang dengan baik pada ibu jari tangan kanan klien
Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan tangan) dengan
menggunakan punggung tangan
S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan dipasang
selang di hidung
O : Tampak klien terpasang O2 2 lpm nasal canule
S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin
O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang dengan
tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba hangat, saturasi
oksigen 97%
2 21.00 Mengkaji intake dan output cairan S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin sesak jika
untuk beraktifitas
O : Klien tampak sesak nafas, RR : 25 x/menit
2 21.05 Menimbang berat badan secara rutin S : Klien mengatakan masih sesak
O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding dada
2 21.08 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika posisi tidur
berbaring atau saat beraktivitas
O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring, tampak
sesak berkurang saat posisi setengah duduk
2 21.00 monitor hasil laboratorium terkait retensi cairan S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
O : Klien tampak rileks
2 21.10 5.3.1, 5.4.1 S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan dipasang
Memberikan oksigen tambahan dengan menggunakan nasal selang di hidung
canule dengan aliran oksigen 2 Lpm dan menggunakan sistem O : Tampak klien terpasang O2 2 lpm nasal canule
humidifier

2 21.35 7.1.1, 7.4.1 S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin

- Memantau saturasi oksigen dan memastikan monitor saturasi
terpasang dengan baik pada ibu jari tangan kanan klien
- Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan tangan) dengan
menggunakan punggung tangan
3 04.30 1.4.3
Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan yang perlu dibantu
(seperti : makan, miring kanan dan kiri, duduk)
O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang dengan
tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba hangat, saturasi
oksigen 99%
S : Klien mengatakan nanti minta dibantu disuapi saat
makan dan mengambilkan air untuk minum
O : K/U lemah, ADL dibantu (makan, minum)
3 06.15 2.4.3 S : Klien mengatakan ingin diseka dan ganti baju lalu
- Menyeka pasien setelah itu baru makan
- Melakukan perubahan posisi miring kiri dan kanan O : ADL dibantu oleh perawat (mandi, makan, perubahan
- Mengganti baju serta verbed posisi)
- Menyuapi pasien
3 06.30 4.2.3, 4.3.3, 4.4.3 S : Klien mengatakan badan masih lemas
- Melakukan pengkajian kemampuan pasien dalam berpindah O:
posisi miring kanan dan kiri dengan meminta klien mencoba - K/U lemah
miring kanan/kiri - Miring kanan dan kiri dibantu perawat
- Mengajarkan dan membantu klien untuk reposisi mencegah
luka dekubitus dengan miring kanan dan miring kiri.
3 06.40 5.2.3, 5.3.3 S : klien mengatakan badan lemas
Mengkaji kekuatan otot dengan meminta pasien mencoba O: - Kekuatan otot
melawan tekanan dari tangan perawat pada kedua 4 4
ekstremitas
4 4
 IMPLEMENTASI 2

Ruang : CVCU Tanggal pengkajian : 19 Maret 2018

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : STEMI anterior recent onset

Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien

Kep.
20/03/2018 1 21.10 1.4.2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi berada di dada
Mengkaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kiri dan menyebar ke punggung
kualitas O : Klien tampak bedrest dan kadang tampak kesakitan
1 21.12 2.3.2, 2.7.2, 2.8.2 S:-
- Memantau urin output secara berkala setiap 1 jam sekali dan O:
mencatat urin output di lembar observasi - Posisi semifowler
- Mengukur MAP - Input 7 jam : 250, output 7 jam : 700
- Memberikan pasien posisi yang nyaman semifowler 35º dan - TD 117/69 mmHg
knee up - MAP : 85
- Balance cairan selama 7 jam : I-O = -450
1 23.15 3.1.2, 3.2.2, 3.3.2 S : Klien mengatakan masih merasa sesak
 Memantau respon pasien terhadap pengobatan jantung yaitu O:
memantau tekanan darah dan nadi melalui monitor serta - K/U lemah
membandingkan dengan mengukur nadi dengan palpasi pada - TD : 117/69 mmHg
nadi radialis pada tangan kanan - Nadi : 54 x/menit
1, 2 22.00 4,1.2, 4.2.2 , 4.4.2 S:-
Memantau TTV (TD, nadi, RR) secara berkala setiap 1 jam sekali O:
melalui monitor dan mencatat di lembar observasi pasien - TD : 117/69 mmHg
- Nadi : 54 x/menit
- RR : 20 x/menit
1 05.00 5.6.2 S : Klien mengatakan sebelumnya sudah direkam
Melakukan pengukuran EKG dengan memberikan gel dan jantungnya
memasang elektroda sebanyak 6 buah pada bagian dada sebelah O : Klien tampak tenang dan rileks, kesimpulan hasil EKG :
kiri dan memasang elektroda pada ekstremitas atas dan bawah. sinus bradikardi dengan STEMI anterior
1 22.30 6.8.2 S : klien mengatakan nyeri berkurang
Mengobservasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan O : klien tampak lebih rileks
skala nyeri numeric

1 22.00 8.3.2, 8.6.2 S : Klien mengatakan minta dibantu mengambilkan air

Memberikan obat sesuai instruksi dengan memperhatikan prinsip untuk minum obat
7 benar pemberian obat: Inj. Lansoprazol 1x30 mg secara O : Semua obat telah diberikan dan klien menjalani terapi
intravena melalui plug infus yang terpasang di tangan kanan, PCI
serta memberikan obat oral (ISDN 5 mg dan captopril 25 mg)
dengan cara meminta klien untuk memasukkan kedalam mulut
dan dibantu dengan air minum untuk mendorong obat dan
mempersiapkan terapi PCI pada klien
2 13.00 1.1.1 S : Klien mengatakan sedikit sesak
 Menanyakan keluhan sesak nafas yang dirasakan dan melakukan O : Klien tampak sesak nafas, RR : 23 x/menit
pengukuran kecepatan pernafasan dengan melihat pergerakan
dinding dada selama 1 menit serta diukur secara berkala setiap 1
jam sekali
2 13.05 2.2.1 S : Klien mengatakan sedikit sesak
Mengamati adanya retraksi dinding dada dan penggunaan otot O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding dada
bantu pernafasan saat bernafas
2 13.08 3.3.2 S : Klien mengatakan sesak semakin parah jika posisi tidur
Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa yang berbaring atau saat beraktivitas
memperparah sesak nafas serta apa yang meringankan gejala O : Tampak sesak semakin berat saat berbaring, tampak
sesak nafas (saat istirahat, saat berbicara, berpindah posisi) sesak berkurang saat posisi setengah duduk
2 07.00 4.1.1, 4.3.1 S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
Memberikan klien posisi semi fowler dengan meninggikan bed O : Klien tampak rileks
bagian kepala sebesar 30o untuk memaksimalkan ventilasi
2 07.10 5.3.1, 5.4.1 S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan dipasang
Memberikan oksigen tambahan dengan menggunakan nasal selang di hidung
canule dengan aliran oksigen 2 Lpm dan menggunakan sistem O : Tampak klien terpasang O2 2 lpm nasal canule
humidifier

2 21.35 7.1.1, 7.4.1 S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin

- Memantau saturasi oksigen dan memastikan monitor saturasi
terpasang dengan baik pada ibu jari tangan kanan klien
- Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan tangan) dengan
menggunakan punggung tangan
3 04.30 1.4.3
O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang dengan
tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba hangat, saturasi
oksigen 98%
S : Klien mengatakan nanti minta dibantu disuapi saat
makan dan mengambilkan air untuk minum
 Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan yang perlu dibantu O : K/U lemah, ADL dibantu (makan, minum)
(seperti : makan, miring kanan dan kiri, duduk)
3 06.15 2.4.3 S : Klien mengatakan ingin diseka dan ganti baju lalu
- Menyeka pasien setelah itu baru makan
- Melakukan perubahan posisi miring kiri dan kanan O : ADL dibantu oleh perawat (mandi, makan, perubahan
- Mengganti baju serta verbed posisi)
- Menyuapi pasien
3 06.30 4.2.3, 4.3.3, 4.4.3 S : Klien mengatakan badan masih lemas
- Melakukan pengkajian kemampuan pasien dalam berpindah O:
posisi miring kanan dan kiri dengan meminta klien mencoba - K/U lemah
miring kanan/kiri - Miring kanan dan kiri dibantu perawat
- Mengajarkan dan membantu klien untuk reposisi mencegah
luka dekubitus dengan miring kanan dan miring kiri.
3 06.40 5.2.3, 5.3.3 S : klien mengatakan badan lemas
Mengkaji kekuatan otot dengan meminta pasien mencoba O: - Kekuatan otot
melawan tekanan dari tangan perawat pada kedua 4 4
ekstremitas
4 4
 IMPLEMENTASI 3

Ruang : CVCU Tanggal pengkajian : 19 Maret 2018

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis : STEMI anterior recent onset

Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien

Kep.
21/03/2018 1 21.10 1.4.2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, lokasi berada di dada
Mengkaji keluhan nyeri, yaitu lokasi, karakteristik, frekuensi dan kiri dan menyebar ke punggung
kualitas O : Klien tampak bedrest dan kadang tampak kesakitan
1 21.12 2.3.2, 2.7.2, 2.8.2 S:-
- Memantau urin output secara berkala setiap 1 jam sekali dan O:
mencatat urin output di lembar observasi - Posisi semifowler
- Mengukur MAP - Input 7 jam : 610, output 7 jam : 900
- Memberikan pasien posisi yang nyaman semifowler 35º dan - TD 117/80 mmHg
knee up - MAP : 92,3
- Balance cairan selama 7 jam : I-O = -290
1 23.15 3.1.2, 3.2.2, 3.3.2 S : Klien mengatakan masih merasa sesak
Memantau respon pasien terhadap pengobatan jantung yaitu O:
memantau tekanan darah dan nadi melalui monitor serta - K/U lemah
membandingkan dengan mengukur nadi dengan palpasi pada - TD : 117/80 mmHg
nadi radialis pada tangan kanan - Nadi : 60 x/menit
1, 2 22.00 4,1.2, 4.2.2 , 4.4.2 S:-
Memantau TTV (TD, nadi, RR) secara berkala setiap 1 jam sekali O:
melalui monitor dan mencatat di lembar observasi pasien - TD : 117/80 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- RR : 20 x/menit
1 05.00 5.6.2 S : Klien mengatakan sebelumnya sudah direkam
Melakukan pengukuran EKG dengan memberikan gel dan jantungnya
memasang elektroda sebanyak 6 buah pada bagian dada sebelah O : Klien tampak tenang dan rileks, kesimpulan hasil EKG :
kiri dan memasang elektroda pada ekstremitas atas dan bawah. sinus bradikardi
1 22.30 6.8.2 S : klien mengatakan nyeri berkurang
Mengobservasi skala nyeri yang dirasakan dengan menggunakan O : klien tampak lebih rileks
skala nyeri numeric

1 22.00 8.3.2, 8.6.2 S : Klien mengatakan minta dibantu mengambilkan air

Memberikan obat sesuai instruksi dengan memperhatikan prinsip untuk minum obat dan klien mengatakan tidak ada keluhan
7 benar pemberian obat: Inj. Lansoprazol 1x30 mg secara O : Semua obat telah diberikan.
intravena melalui plug infus yang terpasang di tangan kanan,
serta memberikan obat oral (ISDN 5 mg dan captopril 25 mg)
dengan cara meminta klien untuk memasukkan kedalam mulut
dan dibantu dengan air minum untuk mendorong obat dan
mengevaluasi kondisi pasien post terapi PCI
2 09.00 1.1.1 S : Klien mengatakan sedikit sesak jika duduk
Menanyakan keluhan sesak nafas yang dirasakan dan melakukan O : Klien tampak sesak nafas, RR : 20 x/menit
pengukuran kecepatan pernafasan dengan melihat pergerakan
dinding dada selama 1 menit serta diukur secara berkala setiap 1
jam sekali
2 09.15 2.2.1 S : Klien mengatakan tidak sesak
Mengamati adanya retraksi dinding dada dan penggunaan otot O : K.U lemah dan Tidak tampak retraksi dinding dada
bantu pernafasan saat bernafas
2 09.15 3.3.3 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
Mengamati sesak nafas dan mengobservasi apa yang O : tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
memperparah sesak nafas serta apa yang meringankan gejala retraksi dinding dada
sesak nafas (saat istirahat, saat berbicara, berpindah posisi)
2 08.00 4.1.1, 4.3.1 S : Klien mengatakan lebih nyaman untuk bernafas
Memberikan klien posisi semi fowler dengan meninggikan bed O : Klien tampak rileks
o
bagian kepala sebesar 30 untuk memaksimalkan ventilasi
2 08.10 5.3.1, 5.4.1 S : Klien mengatakan nafas lebih lega dengan dipasang
Memberikan oksigen tambahan dengan menggunakan nasal selang di hidung
canule dengan aliran oksigen 2 Lpm dan menggunakan sistem O : Tampak klien terpasang O2 2 lpm nasal canule
humidifier

2 09.00 7.1.1, 7.4.1 S : Klien mengatakan kaki dan tangan dingin

- Memantau saturasi oksigen dan memastikan monitor saturasi O : Tampak monitor saturasi oksigen terpasang dengan
terpasang dengan baik pada ibu jari tangan kanan klien tepat di ibu jari tangan kanan, akral teraba hangat, saturasi
- Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan tangan) dengan oksigen 98%
menggunakan punggung tangan
3 10.00 1.4.3 S : Klien mengatakan nanti minta dibantu disuapi saat
Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan yang perlu dibantu makan dan mengambilkan air untuk minum
(seperti : makan, miring kanan dan kiri, duduk) O : K/U lemah, ADL dibantu (makan, minum)
3 07.15 2.4.3 S : Klien mengatakan ingin diseka dan ganti baju lalu
- Menyeka pasien setelah itu baru makan
- Melakukan perubahan posisi miring kiri dan kanan O : ADL dibantu oleh perawat (mandi, makan, perubahan
- Mengganti baju serta verbed posisi)
- Menyuapi pasien
3 09.30 4.2.3, 4.3.3, 4.4.3 S : Klien mengatakan badan masih lemas
- Melakukan pengkajian kemampuan pasien dalam berpindah O:
posisi miring kanan dan kiri dengan meminta klien mencoba - K/U lemah
miring kanan/kiri - Miring kanan dan kiri dibantu perawat
- Mengajarkan dan membantu klien untuk reposisi mencegah
luka dekubitus dengan miring kanan dan miring kiri.
3 11.40 5.2.3, 5.3.3 S : klien mengatakan badan lemas
Mengkaji kekuatan otot dengan meminta pasien mencoba O: - Kekuatan otot
melawan tekanan dari tangan perawat pada kedua 4 4
ekstremitas
4 4