RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.K TANGGAL : 18 September 2018

DX. MEDIS : NSTEMI, HF, COPD RUANG : R. 5 (CVCU) IPJT RSSA
S O A P I E
Pasien datang - Pemeriksaan TTV: Ganggua Tujuan : Setelah dilakukan asuhan - Memeriksa S:
dengan keluhan TD : 100/90 n pola keperawatan selama 3 jam, sesak nafas TTV klien mengatakan nafas
dadanya sakit mmHg napas klien dapat berkurang. - Memposisika masih terasa sesak namun
menyebar ke bahu, N : 98 x/m NOC : Status pernafasan n klien semi sudah berkurang dan bisa
leher dan perut RR : 25x / m Indikator 1 2 3 4 5 fowler beristirahat
kurang lebih 7 hari S : 35C Frekuensi pernafasan - Memberikan
- Auskultasi dada I irama pernafasan oksigen O:
terdengar suara Suara auskultasi nafas melalui RR 22 x/menit
ronki Saturasi oksigen NRBM 8-10 NOC : Status pernafasan &
- Terpasang L/menit Status pernafasan :
NRBM 8-10 lpm NOC : Status pernafasan : Ventilasi - Memonitor Ventilasi

Indikator 1 2 3 4 5 saturasi Indikator A Tr Akh

Penggunaan otot bantu oksigen, wa gt ir

nafas warna kult, l

Suara nafas tambahan dan Frekuens 4 5 4

Retraksi dinding dada kelembaban i

 Dispnea saat istirahat pernaf
Diaphoresis asan
Keterangan : Suara 3 5 4
1 : sangat berat auskult
2 : berat asi
3 : cukup nafas
4 : ringan Saturasi 4 5 5
5 : tidak ada oksige
n
NIC : Manajemen jalan nafas Penggun 2 4 3
1. Posisikan klien untuk meringankan an otot
sesak nafas (semi fowler) bantu
R : posisi semi fowler dapat membuka nafas
jalan nafas sehingga mempermudah Dispnea 2 4 3
pernafasan dan mengurangi sesak saat
2. Auskultasi suara nafas, catat area yang istiraha
mengalami penurunan ventilasi atau ada t
suara tambahan
R : mengetahui area lapang paru yang A:
terdapat suara tambahan dan untuk Masalah teratasi sebagian
 melakukan evaluasi setelah terapi P:
diberikan lanjutkan intervensi dengan
3. Monitor status pernafasan dan memberikan oksigen,
oksigenasi monitor tanda-tanda vital
R : memantau perubahan kecepatan dan warna kulit serta suhu
nafas, irama, dan saturasi oksigen
setelah diberikan terapi

NIC : Terapi oksigen

1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier
R : memastikan jenis masker yang
digunakan (NRBM) dan sistem
humidifier dapat mencegah iritasi pada
mukosa saluran pernafasan
2. Berikan oksigen tambahan sesuai
instruksi
R : oksigen diberikan dengan
menggunakan NRBM, sehingga aliran
oksigen yaitu 8-10 L/menit
3. Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
R : memantau tingkat kecemasan
sehingga dapat menentukan manajemen
yang tepat

NIC : Monitor tanda-tanda vital

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
status pernafasan, dan saturasi oksigen
R : memantau perubahan TTV
berkaitan dengan terapi yang diberikan
2. Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban memantau efektifitas
sirkulasi perifer yang ditandai dengan
perubahan warna kulit, suhu, dan
kelembaban
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. S TANGGAL : 18 September 2018
DX. MEDIS : Post Syncope dt TAVB dt Degenerative RUANG : R. 5 (CVCU) IPJT RSSA

S O A P I E

- Klien - TD : 123/60 Resiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan  Mengevaluasi S:

mengatakan mmHg penurunan keperawatan selama 2x24 jam klien adanya nyeri
Klien mengatakan masih lemas
tiba-tiba - RR : curah jantung menunjukkan perbaikan curah jantung dada (lokasi,
dalam melakukan aktivitas
pingsan tanpa 24x/menit intensitas,
ada hal apapun - HR :33 x / NOC : Cardiac Pump Effectiveness durasi, faktor, O:
sebelumnya menit Indikator 1 2 3 4 5 dan lain-lain)
- K/u lemah, kesadaran
- Klien - EF : 60% TD sistol dan  Melakukan
compos mentis
mengeluh - EKG : Total diastole penilaian
lemas Atrio secara - GCS : 456
Ventrikular komperhensif
Nadi - Akral hangat, CRT < 2detik
Blok terhadap
Output urin
status jantung - Output urin 200 ml/ 7 jam

 Memonitor
Keterangan : - Hasil pemeriksaan TTV
irama jantung
menunjukkan
TD S & Nadi Output dan kecepatan
D urin denyut - TD: 121/64 mmHg

jantung - HR: 62x/ mnt

1 <70 atau ≤300  Memonitor - Suhu: 36,6
>150 / ≥150 balance cairan - RR: 20x/ menit
<50 Atau <39 per jam intake
atau> dan output NOC : Cardiac Pump
120  Melakukan Effectiveness
mmHg penilaian Indikato Awal Trg Ak
2 70-79 130-149 400-600 secara r t hir
atau 141- Atau komprehensif TD 3 4 4
150 / 50- 30-39 terhadap sistol
59 atau sirkulasi dan
111-120 perifer secara diasto
mmHg teratur le
3 80-99 110-129 700-900  Berkolaborasi
atau 131- Atau memberikan
Nadi 2 5 4
140/ 60- 40-49 terapi
Output 1 3 3
69 atau farmakologi
urin
101-110 - Diazepam
mmHg 0-0-2 mg
4 100-109 90-109 1000- - Laxadyn
atau 121- Atau 1300 - Catopril
130 / 70- 50-59 3x25 mg A:
 79 atau  Infus NS – NS Masalah sesuai dengan NOC
91-100 0,9% (+) 20 teratasi sebagian
mmHg tpm
P:

Intervensi dilanjutkan
5 110-120/ 60-89 1400-
80-90 1500
mmHg ml

NIC : Cardiac Care

- Tentukan tingkat aktivitas yang tidak

compromise dengan cardiac output
- Evaluasi adanya nyeri dada
- Monitor ECG untuk perubahan
perubahan irama jantung
- Lakukan penilaian secara
komprehensif terhadap sirkulasi
perifer (seperti cek nadi perifer, CRT,
warna dan suhu ekstremitas) secara
teratur
- Monitor TTV
- Catat tanda dan gejala penurunan
cardiac output
- Monitor status respirasi
- Evaluasi peningkatan TD
- kolaborasi dengan dokter perencanaan
pemasangan PPM
- monitor balance cairan dan output
urine