BAB III

ASKEP KASUS

A. Kasus

Tn. R ( 37 tahun ) dirawat di RSUA pada tanggal 3 Maret 2015 dengan keluhan
BAK agak berkurang dan air kencing berwarna seperti teh pekat. Sebelumnya,
pasien pernah mengalami radang tenggorokan. Selain itu, pasien juga mengalami
mual dan muntah sehingga nafsu makannya menurun danbadannya lemas.
Perawat menemukan adanya konjungtiva anemis, edema pada ekstremitas dan
pasien terlihat sembab disekitar mata. Pada saat dilakukan palpasi, didapatkan
nyeri tekan ringan pada area kostovertebra skala sedang (5). Pada pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan TD 155/100 mmHg, N 100x/menit, RR 20x/menit
dan suhu 37,5 derajat Celsius. Pasein juga dilakukan pemeriksaan urinalisis yang
didapatkan adanya proteinuria dan hematuria. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3 gr/dl dan Hb: 10 gr/dl.

25
B. Pembahasan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
“INFEKSI SALURAN KEMIH”
DI RUANG LONTARA 1 BAWAH BELAKANG RSUP Dr.WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Malakaji Gowa
Tanggal masuk RS : 3 April 2018 Pukul : 14 .00 wita
Tanggal pengkajian : 3 April 2018 Pukul : 17.00 wita
No. Register : 836792
Diagnosa : Glomerulusnefritis
Nama penanggung jawab
Nama : Ny. L
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Malakaji Gowa

II. Riwayat penyakit

A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : BAK agak kurang dan air kencingnya berwarna
seperti teh pekat
2. Keluhan saat pengkajian : nyeri tekan pada area kostovertebrata, mual
muntah, nafsu makan menurun

26
3. Sifat keluhan (PQRST)--
P : Provokatif (Pencetus)
Q : Quality (Kualitas)
R : Regio (Daerah/)
S : Scale (Skala)
T : Time (Interval waktu)
untuk keluhan nyeri
: Distensi abdomen
: seperti terbakar dan tertusuk
: kostovertebrata
: 5 ( sedang )
: Hilang timbul

B. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Riwayat Penyakit Kronis/menular/Pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat inap di RS / Puskemas : ya
3. Riwayat Penyakit Keturunan : tidak ada
4. Riwayat Alergi : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Apakah di dalam keluarga ada riwayat penyakit menular /keturunan / kronis :
tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : Tidak ada

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

27
 : meninggal

: pasien

G1 : Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G2 : Saudara ayah dan ibu masih utuh dan tidak ada mengalami penyakit
yang sama
G3 : Klien anak ke 2 dari 5 bersaudara

VI. Keadaan psikososial

 Status emosional : Baik
 Pola Interaksi Klien : Baik
 Ekspresi wajah : Meringis

VII. Pola aktivitas sehari – hari

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pola makan
a. Frekuensi 3 x sehari 2 x sehari
b. Waktu makan pagi, siang, malam pagi, malam
c. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
d. Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Bubur, sayur, ikan, buah
e. Keluhan - Kurang nafsu makan

2. Pola minum
a. Frekwensi minum sehari 4 – 6 x sehari 3 – 5 x sehari
b. Jumlah minum sehari 4 – 6 gelas sehari 4 – 6 gelas sehari
c. Jenis minuman air putih air putih
d. Keluhan - Nyeri

3. BAB
a. Frekwensi dalam sehari 1 – 2 x sehari 1 x sehari

28
 b. Konsistensi lunak lunak
c. Warna kuning kuning
d. Bau khas khas
e. Keluhan - -

4. BAK
a. Frekwensi dalam sehari 3 – 4 x sehari 2 – 3 x sehari
b. Warna kuning Gelap (Teh Pekat
c. Bau pesing pesing
d. Jumlah ± 1000 ml ± 500 ml
e. Keluhan -

5. Istirahat dan tidur

a. Tidur malam 6 – 7 jam 2 -4jam
b. Tidur siang ± 2 jam Tidur tidak nyenyak
c. Kualitas tidur nyenyak Tidur sering terbangun jika
d. Keluhan - timbul nyeri

6. Personal hygiene
a. Kebiasaan mandi sehari 2 x sehari Hanya di lap
b. Kebiasaan menggosok gigi 2 x sehari 2x sehari
c. Kebersihan mulut Baik bersih
d. Cuci rambut 2 x/minggu Belum pernah

7. Olahraga dan aktivitas

a. Jenis olahraga Bermain bola
b. Frekwensi 1 kali Belum pernah
-

VIII. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda vital
 S = 37, derajat Celsius,

29
  TD = 155/100mmHg,
 RR = 20x/menit,
 N = 100x/menit
 TB : 163 Cm
 BB sebelum sakit : 60 kg
 BB selama sakit : 57 Kg (saat masuk RS)
b. B1 ( Breating )
 Tidak ditemukan masalah pada pernapasan
c. B2 ( Blood )
 Terjadi peningkatan tekanan darah, akral hangat.
d. B3 ( Brain )
 GCS : E 4, M 5, E 6 (15)
 Sadar, badan lemas, daerah di sekitar mata tampak sembab,
konjungtiva anemis.,
e. B4 ( Bladder )
 Terdapat edema pada ekstremitas dan wajah, perubahan warna urin
yaitu berwarna seperti teh pekat karena proteinuria dan hematuria
serta frekuensi BAK berkurang, pada saat palpasi didapatkan nyeri
tekan ringan pada area kostovertebra.
f. B5 ( Bowel )
 Nafsu makan menurun, mual dan muntah
g. B6 ( Bone and Integumen )
 Pasien tampak lemah, terdapat edema pada ekstremitas dan sembab
di sekitar mata

IX. Pengkajian Sosial

a. Persepsi klien terdapat penyakitnya : cobaan tuhan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : Murung /diam
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : ya, citra diri

30
 X. Pengkajian Spiritual
a. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Shalat lima waktu : ya pasien shalat 5 waktu
 Kegiatan keagaman lain : ya, pasein aktif mengikuti majelis
di daerahnya

b. Kebiasaam beribadah saat sakit

 Shalat 5 waktu : Ya pasien shalat 5 waktu namun kurang
khusyuk dikarenakan terkadang nyeri datang tiba2 dan
melaksanakan shlat sambil di tempat tidur
 Kegiatan agama lain : selama sakit pasien tidak aktif lagi untuk
mengikuti kegiatan majelis dan pengajian.

XI.Pemeriksaan Penunjang

a. Pada pemeriksaan urinalisis terdapat hematuria dan proteinuria.

b. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 3 april 2018 pukul 18.56
wita didapati BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3 mg/dl dan Hb: 10 gr/dl

XII. Pengobatan Dan Perawatan

I. Pengobatan : pengobatan saat ini dan sebelumnya
Hari / Tgl / Jenis pemeriksaan Dosis Rute
Bln/ Thn
Ranitidin 2 x 1 Ampl IV
03 / 04 / 2018 cefotaxim 2 x 1 gram IV
pasang kateter volley
IVFD RL 20 tetes / menit

II. Perawatan : perawatan saat ini dan sedang di lakukan saat

pengkajian :

31
  Klien di anjurkan mengkomsumsi bubur
 Tidak boleh melakukan aktivitas yang berat
XIII. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan :
 lemas
 BAK berkurang  pucat
 Lemas  Kunjungtiva anemis
 Mual  Mukosa bibir kering
 Muntah  Terdapat edema pada ektermitas dan
 Tidak nafsu makan wajah
 Nyeri tekan di bagian  Wajah tampak meringgis
kosteovertebrata  Terpasang kateter < 1500ml/hari
 Sulit tidur karena nyeri, (sering  Urin berwarna coklat gelap seperti the
terjaga (intensitas 4 – 6 jam/ hari) pekat
 Skala nyeri 5 (sedang )
 TTV :
 S = 37, derajat Celsius,
 TD = 155/100mmHg,
 RR = 20x/menit,
 N = 100x/menit
 BB sebelum sakit : 60 kg
 BB selama sakit : 57 Kg
 Hasil lab :
BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3 mg/dl
dan Hb: 10 gr/dl

 Hasil urinalisa:
Terdapat hematuria dan proteinuria

32
XIV. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agens cedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri area biologis (00132)
kostovertebrata skala 5 (sedang) (infeksi
- Pasien mengatakan BAK berkurang ,inflamasi
glomerulus)
DO :
- Wajah tanpak meringis
- Pasein tanpak lemas
- Konjungtiva anemis
- Ttv:
TD : 155/100 mmHg
N : 100 x / menit
P : Provokatif (Pencetus) :
Distensi abdomen
Q : Quality (Kualitas) :
seperti terbakar dan tertusuk
R : Regio (Daerah/) :
kostovertebrata
S : Scale (Skala) : 5 (
sedang )
T : Time (Interval waktu) :
Hilang timbul

2 Ds : Penyebab Perfusi
- Pasien mengatakan BAK berkurang glomerulusnefr ginjal :
- Pasien mengatkan nyeri tekan skala 5 di itis Resiko
area konstovebrata.
ketidakefekti
- Pasien mengatakan lemas
fan
Do :
( 00203)
- Konjungtiva anemis

33
 - terdapat edema pada ektermitas dan wajah
- Terpasang kateter < 1500ml/hari urin bermaran
coklat gelap seperti the pekat
 TTV :
 S = 37, derajat Celsius,
 TD = 155/100mmHg,
 RR = 20x/menit,
 N = 100x/menit
 Hasil lab :
BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3 mg/dl dan
Hb: 10 gr/dl

 Hasil urinalisa:
Terdapat hematuria dan proteinuria

3. Ds : Ketidakmampu Ketidakseim
- Pasien mengatakan lemas an mencerna bangan
- Pasien mengatakan mual dan muntah sehingga makanan nutrisi :
nafsu makannya menurun
(mual , kurang dari
muntah, kebutuhan
Do :
anoreksia) (00002)
- Pasein tanpak lemas
- Konjungtiva anemis
- BB sebelum sakit : 60 kg
- BB terkhir saat sakit : 57 Kg

34
XV. Diagnosa keperawatan
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri akut b.d Agens cedera
biologis
(infeksi ,inflamasi glomerulus)
Domain : 12 . kenyamanan 03 april 2018
Kelas : 1 kemyamanan fisik
Kode : 00132

2. Perfusi ginjal :Resiko

ketidakefektifan b.d penyakit
Domain : 4. Aktivitas/ istirahat
Kelas : 4 respons 03 april 2018
kardiovaskular/pulmonal
Kode : 00203

3. Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan b.d
ketidakmampuan mencerna
makanan (anoreksia mual
muntah)
03 april 2018
Domain : 2. Nutrisi
Kelas : 1. Makan
Kode : 00002

35
XVI.Rencana Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
NO. Diagnosa keperawatan
Tujuan dan criteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut b.d Agens cedera Kontrol Nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehesif
(infeksi ,inflamasi glomerulus) selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan yang melipti lokasi, karakteristik,
Domain : 12 . kenyamanan nyeri berkurang dengan kritertia hasil : onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Kelas : 1 kemyamanan fisik
-mengenali kapan nyeri terjadi ( 160502) atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Kode : 00132
-mampu menggunakan pengurangan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
DS :
(nyeri) tanpa analgesic (160504) 3. Gali bersama pasien faktor – faktor yang
- Pasien mengatakan nyeri area
dapat menurunkan atau memperberat nyeri
kostovertebrata skala 5
(sedang)
4. Gunakan metode penilaian yang sesuai

- Pasien mengatakan BAK dengan thapan perkembangan yang

berkurang memungkinkan untuk memonitor perubahan
- Sering terjaga karena nyeri nyeri dan akan dapat membantu
yang biasa datang tiba tiba mengidentifikasi faktor pencetus actual dan
potensial (misalnya catat perkembangan,
DO : catatan harian)
- Wajah tanpak meringis
5. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri

36
 - Pasein tanpak lemas 6. Dorong pasienuntuk memonitor nyeri dan
- Konjungtiva anemis menangani nyeri dengan tepat
- Ttv: 7. Ajarkan penggunaan teknik
TD : 155/100 mmHg
nonfarmakologi (relaksasi)
N : 100 x / menit
8. Kolaborasi dengan pasien , orang terdekar,
P : Provokatif (Pencetus)
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih
: Distensi abdomen
dan mengimplemantasikan tindakan
Q : Quality (Kualitas)
penurunan nyeri.
: seperti terbakar dan
tertusuk
R : Regio (Daerah/)
: kostovertebrata
S : Scale (Skala)
: 5 ( sedang )

T : Time (Interval waktu)

: Hilang timbul
2. Perfusi ginjal :Resiko Keseimbangan cairan (0601) Manajemen elektrolit dan cairan (2080)
ketidakefektifan b.d penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau kadar serum elektrolit yang
Domain : 4. Aktivitas/ istirahat selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan abnormal

37
Kelas : 4 respons keseimbangan cairan dengan kritertia 2. Dapatkan specimen laboratorium untuk
kardiovaskular/pulmonal hasil : pemantauan perubahan cairan atau elektrolit
Kode : 00203 -Berat jenis urin dalam keadaan normal ( 3. Timbang bb harian dan pantau gejala
Ds : 060120) 4. Berikan cairan yang sesuai
- Pasien mengatakan BAK - edema ekstermitas dan wajah dapat 5. Tingkatkan intake cairan peroral yang
berkurang teratasi (060112) sesuai
- Pasien mengatkan nyeri tekan
6. Monitor tanda tanda vital yang sesuai
skala 5 di area konstovebrata.
7. Monitor efek sampingdari suplemen
- Pasien mengatakan lemas
elektrolit yang diresepkan. (mual muntah)
Do :
- Konjungtiva anemis
- terdapat edema pada ektermitas
dan wajah
- Terpasang kateter < 1500ml/hari
urin bermaran coklat gelap
seperti the pekat
 TTV :
 S = 37, derajat
Celsius,
 TD =

38
 155/100mmHg,
 RR = 20x/menit,
 N = 100x/menit
 Hasil lab :
BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3
mg/dl dan Hb: 10 gr/dl

 Hasil urinalisa:
Terdapat hematuria dan
proteinuria

3 Ketidakseimbangan nutrisi : Nafsu makan (1014) Manajemen Nutrisi (1100)

kurang dari kebutuhan b.d
ketidakmampuan mencerna
makanan (anoreksia mual
muntah)
Domain : 2. Nutrisi
Kelas : 1. Makan
Kode : 00002
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan
kesinginan untuk makan dengan kritertia
hasil :
-hasrat untuk makan (101401)
-energi untuk makan (101405)
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
3. Berikan obat obat sebelum makan (missal
penghilang rasa sakit) jika diperlukan
4. Anjurkan keluarga untuk membawa

39
Ds :
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan mual dan
muntah sehingga
makannya menurun
Do :
- Pasein tanpak lemas
- Konjungtiva anemis
- BB sebelum sakit : 60 kg
BB terkhir saat sakit : 57 Kg
makanan faforit pasien berada di rumah
sakit yang sesuai
5. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan
nafsu
diet un tuk kondisi sakit
6. Pastikan diet mencakup makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipasi
7. Monitor kecenderungan terjadinya kenaikan
dan penurunan berat badan
40
XVI. Implementasi Keperawatan
NO. HARI / JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX TANGGAL
1 Rabu, 04 april 09.00 Perawatan nyeri (1400) S:
2018 wita 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehesif yang melipti - Klien mengatakan nyeri masih
lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, hilang timbul
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus - Klien mengatakan nyeri masih
Hasil : ada tapi sudah berkurang
P : Provokatif (Pencetus) : Distensi abdomen
Q : Quality (Kualitas) : seperti terbakar dan O:
tertusuk -Klien masih berbaring
R : Regio (Daerah/) : kostovertebrata -klien masih tanpak lemas
S : Scale (Skala) : 5 ( sedang ) TD : 145/100 mmHg
T : Time (Interval waktu) : Hilang timbul N : 100x / menit

2. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal P : Provokatif (Pencetus)

Hasil : : Distensi abdomen

Wajah pasien Nampak selalu meringis Q : Quality (Kualitas)

3. Menggali bersama pasien faktor – faktor yang dapat : seperti tertusuk

menurunkan atau memperberat nyeri R : Regio (Daerah/)

41
 Hasil: : kostovertebrata
Yang memperberat : Saat pasien lama untuk duduk dan S : Scale (Skala)
banayak beraktifitas : 4 ( sedang )
Yang meringankan : saat pasien dalam posisi baring
T : Time (Interval waktu)
4. Menggunakan metode penilaian yang sesuai dengan
: Hilang timbul
thapan perkembangan yang memungkinkan untuk
memonitor perubahan nyeri dan akan dapat membantu
A:
mengidentifikasi faktor pencetus actual dan potensial
Nyeri belum teratasi
(misalnya catat perkembangan, catatan harian)
Setelah dilakukan perawatan nyeri,
Hasil :
pasien menunjuukkan :
Catat poerkembangan
-nyeri masih ada hiuloang timbul
5. Mengajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri
-pasien memprkatikkan relaksasi
Hasil :
dan posisi yang nyaman
Mengajarkan pasien teksnik relaksasi nafas dalam dan
mencari posisi yang baik dirasakan untuk pasien
P:Lanjutkan intervensi
6. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan
Perawatan Nyeri.
menangani nyeri dengan tepat
Hasil :
Pasien kooperatif ddalam membagikan keluhannya

42
 terhadap nyerinya
7. Mejarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
(relaksasi)
Hasil :
Pasien menerima dan belajar untuk teknik relaksasi
8. Kolaborasi dengan pasien , orang terdekar, dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplemantasikan tindakan penurunan nyeri.
2. Rabu, 04 april 09.30 Perawatan elektrolit dan cairan (2080) S:
2018 1. Memantau kadar serum elektrolit yang abnormal -klien mengatakan warna urinnya
Hasil : masih sama
Warna urin yang gelap dan juga jumlah yang tidak -klien mengatakan masih terdapat
seusai dalam 1 hari setaelah perwatan di rs masih <1500 nyeri di area yang sama namun
ml/hari. tidak seperti sebelum dirawat
2. Meapatkan specimen laboratorium untuk pemantauan
perubahan cairan atau elektrolit O:
 Hasil : Hasil lab : -Ekstermitas dan wajah masih
BUN: 25 mg/dl, Albumin: 3 mg/dl dan Hb: 10 gr/dl namapak edema
-Di bwah mata masih sembab

43
 Hasil urinalisa: -Konjungtiva masih anemis
Terdapat hematuria dan proteinuria
3. Menimbang bb harian dan pantau gejala A:
Hasil : Keseimbangan cairan belum
BB : 57 kg teratasi
4. Memberikan cairan yang sesuai
Hasil : P:
Lanjutkan perawatan keseimbangan
5. Meningkatkan intake cairan peroral yang sesuai cairan dan elektrolit
Hasil :
Pasien rajin minum 4 – 6 gelas perhari
6. Mewmonitor tanda tanda vital yang sesuai
Hasil:
TD : 145/100 mmHg
N : 100 x / menit
S : 37 c
7. Memonitor efek sampingdari suplemen elektrolit yang
diresepkan. (mual muntah)
Hasil : Tidak ada efek samping

44
3 Rabu, 04 april 09.55 Perawatan Nutrisi (1100) S:
2018 1. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien -pasien mengatakan masih mual
untuk memenuhi kebutuhan gizi namun sudah tidak muntah
Hasil: -pasein mengatakan makan tpi
Pasein sebenarnya mampu untuk memenuhi gizinya hanya sedikit
namun pasein mengatakan peraswaan mual dan
muntah membuatnya kurang nafsu makan O:
2. mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi -Pasien masih tanpak lemas
makanan yang dimiliki pasien -konjungtiva masih anemis
Hasil : -BB
Pasien mengatakan setiap apa yang masuk pasti keluar
dan juga lebih parah ketika minum susu A:
3. Memberikan obat obat sebelum makan (missal -Perawatan nutrisi sedikit teratasi
penghilang rasa sakit) jika diperlukan Dengan menunjukkan
Hasil -pasein sudah tidak muntah

4. Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan P : Lanjutkan intervensi

faforit pasien berada di rumah sakit yang sesuai Perawatan nutrisi
Hasil: pasien menyukai makanan masakan istrinya

45
 terutama sayur sop
5. Menganjurkan pasien terkait dengan kebutuhan diet un
tuk kondisi sakit
Hasil :
Kolaborasi dengan ahli gizi
6. Memastikan diet mencakup makanan tinggi
kandungan serat untuk mencegah konstipas
Hasil :
Pasien mengkonsumi buah yang selalu di berikan dari
rs seperti Pepaya
7. Monitor kecenderungan terjadinya kenaikan dan
penurunan berat badan
Hasil:
BB belum meningkat masih 57 kg

46
47
.

48