Contoh Form Pengusulan Obat Formularium :

Makassar, Januari 2015

Nomor :
Lamp : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Ketua Panitia Penyusunan Formularium
RS Universitas Hasanuddin
Di-
Makassar.
Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan
oleh panitia penyusunan formularium RS. universitas hasanuddin agar dapat dicantumkan
pada formularium RS universitas hasanuddin.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi…..
RS. Universitas hasanuddin
 LAMPIRAN :

DAFTAR USULAN OBAT FORMULARIUM RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN TAHUN 2015

BAGIAN/SMF/SUBDIVISI …………………… RS.UNIVERSITAS HASANUDDIN

KELAS TERAPI HARGA KET. (Untuk Hal

BENTUK KEKUATAN PABRIK tambahan seperti
SUB KELAS TERAPI (Rp.)
SEDIAAN (ISI) (DISTRIBUTOR) perhatian khusus dan
NO. GENERIK NAMA DAGANG SATUAN penandaan obat)

CATATAN :
 WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL.

Makassar, Januari 2015

Mengetahui,
Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi…..
RS. Universitas hasanuddin

Sekretariat :
Panitia penyusunan formularium RS.Unhas
Ruang Manajemen Lt.1 Gedung E-F RS. Unhas
CP. Abd. Rakhmat M, S.Si.,Apt. (081241227766)
dr. Ayu Fitriani, MARS. (082190950595)