A.

Kebijakan

PEMERINTAH KOTA JAMBI KOP Surat

DINAS KESEHATAN Puskesmas Aur
Duri sesuai
UPTD PUSKESMAS AUR DURI dengan Tata
Jl Aur Duri Raya No. 1 Perumnas Aur Duri Kec. Telanaipura Kota Jambi Naskah Dinas di
Email : pkm.aurduri@gmail.com Kode Puskesmas P1571050101 Lingkungan
Pemerintah
1 spasi Kota Jambi
Nomor Kebijakan
sesuai dengan
KEPUTUSAN
sistem penomoran KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI Judul (Kepala)
Surat Keputusan di NOMOR : XX/SK/PKM-AD/bln/2018 Font:
UPTD Puskesmas Calibri (Body) 12
1 spasi pt Spasi 1,15
Aur Duri TENTANG
Keseluruhan
Jabatan pembuat ................................................................... huruf kapital.
keputusan ditulis 1 spasi Rata tengah
simetris, diletakkan di (center) dan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
tengah margin serta diakhiri dengan
1 spasi
ditulis dengan huruf KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI, tanda koma (,).
capital dan diakhiri
tanda koma (,) 2 spasi

Menimbang : a. Bahwa dalam ..................................................................

...................................................................................
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Aur
Duri Tentang ...........................................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2014
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
2 spasi

Konsideran
Font: Calibri (Body) 12 pt, Spasi 1,15, Rata Kanan-Kiri (Justify)
Menimbang:
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;) dan
diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst., dimulai
dengankata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata “menimbang”
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan penomoran menggunakan angka 1, 2, 3, …dst.
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Calibiri (Body) 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital
Rata tengah (Center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).

MEMUTUSKAN
1 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI

TENTANG ………………………………………………………………………
1 spasi
Bat
an Kesatu : ………………………. dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
g terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
tub
1 spasi
uh
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
Dik ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
tu diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
m Dst.
2 spasi

Ditetapkan di : Jambi
Diktum Menetapkan
Font: Calibri (Body) 12 pt Spasi 1,15 Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” 2 spasi
disejajarkan kebawah dengan kata
“menimbang” dan “mengingat”.
KEPALA UPTD
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf PUSKESMAS AUR DURI
kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan
3 spasi
tanda baca titik (.)

Batang Tubuh Diktum

Nama Kepala Puskesmas

Font: Calibri (Body) 12 pt, Spasi 1,15

Penandatanganan
Huruf awal kata “menetapkan” ditulis dengan Font: Calibri (Body) 12 pt Spasi 1,15
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca Diletakkan di bagian kanan.
titik(.).
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan diawali
Penomoran yang dipakai pada batang tubuh huruf kapital.
dapat dimulai dengan “1,2,3, dst” kemudian “a,
b,c, dst” dan selanjutnya “1), 2), 3)”, jika masih Kepala UPTD ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.
memerlukan gunakan “-“.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.

Font:Calibri (Body) 12 pt, Spasi 1,15

Setiap huruf dengan huruf kapital.

Lampiran
Font: Calibri (Body) 12
pt LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Spasi 1,15 NOMOR : XX/SK/PKM-AD/bln/2018
Keseluruhan huruf TANGGAL : XX BULAN 20XX
kapital. TENTANG ................. UPTD PUSKESMAS AUR DURI
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomr, dan perihal 2 spasi
lampiran harus sesuai
dengan judul (kepala). Judul
2 spasi
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut ;
nama pasien, tanggal lahir pasien, dst.

Isi Lampiran
Font: Calibri (Body) 12 pt, Spasi 1,15
Format disesuaikan dengan kebutuhan.
Penomoran bisa menggunakan A, B, C,
kemudian 1, 2, 3, selanjutnya a, b, c, dan 1), 2),
3). Jika masih memerlukan gunakan “-“.

Penandatanganan KEPALA UPTD

Font: Calibri (Body) 12 pt, Spasi 1,15. PUSKESMAS AUR DURI
Penandatanganan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan NIP, serta setiap
huruf menggunakan huruf kapital. `Nama Kepala Puskesmas
 B. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4.

Isi
2. Jenis huruf Calibri (Body) Pada setiap awal/baris pertama tiap
3. Ukuran huruf 12 paragraf kata pertama menjorok 1 cm ke
dalam dan menggunakan rata kanan-kiri
4. Spasi 1,5
(justify).
5. Batas kertas; Setelah judul, pada tiap bagian
a. Batas kanan : 2,5 cm pendahuluan, latar belakang dan seterusnya
menggunakan Angka Romawi “I, II, III” dst.
b. Batas kiri : 3 cm Kemudian apabila membutuhkan
c. Batas atas : 2,5 cm penomoran lagi dilanjutkan dengan A, B, C,
d. Batas bawah : 2,5 cm dst, kemudian 1, 2, 3, dst, kemudian
dilanjutkan dengan a, b, c, dst, kemudian 1),
2), 3), dst. Jika masih memerlukan gunakan
Judul Pendahuluan, latar belakang ,dll “-“.
menggunakan huruf besar semua dan tebal.

KERANGKA ACUAN
ABCDEFGHIJKLMN
UPTD PUSKESMAS AUR DURI
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
A.
B.
1.
a.
b.
2.
a.
b.
C.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
 C. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Format SOP sebagai berikut:
KOP SOP
D JUDUL
Jernis Font: Calibri
No. Dokumen : (Body), spasi 1,15
SOP No. Revisi : Ukuran Font:
Tanggal Terbit :
A A dan B bagian NIP
= 11 pt
Halaman : Nama Kepala
C NAMA FKTP Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP tetap 12 pt
B NIP. B. ditulis huruf
Kapital dan
1. Pengertian dengan gelar
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.........
3. Kebijakan C ditulis dengan
4. Referensi keseluruhan huruf
kapital
5. Prosedur/ D ditulis huruf
Langkah- kapital dan tebal
langkah (Bold)
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yg perlu Badan SOP
diperhatikan Jenis Font Calibri
(Body) 12 pt
8. Unit Terkait
Ditulis dengan
9. Dokumen diawali huruf
Terkait kapital.
10.Rekaman NO Yang diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Perubahan
Historis
Perubahan

Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: Nama Puskesmas dan Logo, Judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas. Sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.

Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kota Jambi dan Logo Puskesmas (sesuai dengan
Permenkes No. 75 tahun 2014).
2. Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi
Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas), diisi sebagai berikut:
 a. Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo pemerintah daerah dan logo puskesmas. Untuk halaman kedua dan
seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b. Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c. Judul SOP; diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. No. Dokumen diisi dengan nomor urut SOP [XX]/SOP/PKM-AD/bln/[YYYY], penomoran
SOP dibuat oleh sekretaris umum akreditasi puskesmas ;
XX : nomor urut dokumen
YYYY: tahun terbit dokumen.
e. No. Revisi; diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f. Halaman; diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misalnya; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g. Tanggal terbit; diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
h. Ditetapkan Kepala Puskesmas; diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.

Isi SOP
a. Pengertian; berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan selah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan; berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ......”
c. Kebijakan; berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP
Imunisasi pad bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. ........
tentang Pelayanan Imunisasi.
d. Referensi; berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain.
e. Prosedur/Langkah-langkah; bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Pada bagian ini,
 apabila diperlukan penomoran maka menggunakan 1, 2, 3, dst., kemudian a, b, c, dst.,
“1), 2). 3)”. Jika masih memerlukan, gunakan “-“.
f. Bagan Alur: Berisi bagan-bagan yang menggambarkan prosedur/langkah-langkah
kerja.
g. Unit Terkait; berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
h. Dokumen terkait : Semua Laporan dan dokumen yg diperlukan dan ada keterkaitan
dengan SOP tersebut.
i. Rekam Historis Perubahan : Diisi apabila ada perubahan yg berkaitan dengan SOP ini.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran A4.
2. Jenis huruf Calibri (Body)
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15 pada Kop dan 1,5 pada isi.
5. Batas kertas;
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm.