PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Jl. Sudirman Nomor .33 Tel. (0753) 20033 – 20086 – 20104 – 20059

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 440/ /BPJS-RSUD/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Yong Marzuhaili

NIP : 19740928 200604 1 009
Jabatan : Direktur RSUD Lubuk Sikaping

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan Klaim

Ambulan peserta JKN Bulan Pelayanan Juli 2018 dengan lengkap dan
benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lubuk Sikaping, 7 September 2018

Yang bertanda tangan

dr. Yong Marzuhaili

NIP. 19740928 200604 1 009