RS.

AKA MEDIKA SRIBHAWONO

Jl. Ir. Sutami
Sri Bawono Bandar Sribawono Kab. Lampung Timur Lampung Telp.
07256620077

INVOICE PEMBAYARAN LAYANAN KESEHATAN

No Kunjungan : RSAK/RJ/18-07/00836 Tanggal Kunjungan : 2018-07-11 08:21:10

No RM : 010470 Nama Pasien : Sutiyo, Tn
No SEP :- Umur : 68 Tahun 2 Bulan 9 Hari

Perincian Biaya Tindakan Medis Dokter

Jenis Diagnosa Diagnosa

Tarif
Tindakan Kode Tindakan Jumlah Tindakan Total
Pelayanan
Tindakan belum diupdate oleh perawat
Total 0

Nama Obat Harga Jumlah Subtotal

Pasien membeli obat diluar
Total 0

Perincian Biaya Tunjangan Medis

Radiologi
Kode Tindakan / Pelayanan Tarif Pelayanan
- Usg Abdomen Radiologi 374.775
Total 374.775

Total Uang yang harus dibayarkan 374.775

Terbilang TIGA RATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU TUJUH RATUS TUJUH PULUH LIMA

Note : Untuk rekanan yang sudah bekerja sama di bebaskan biaya resume medis

Kab. Lampung Timur, 2018-07-11

Pihak yang bersangkutan

Jagjag System by Japati Indonesia 2017