Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

PUSKESMAS NUHON
KECAMATAN NUHON

Perihal : Permohonan Izin

Kepeda Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai
Di-
Luwuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saprudin Laadjim,Amd.Kep


Nip : 1968 0828 1991 021002
Pangkat Gol Ruang : Penata Tkt I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini menyampaikan permohonan izin / cuti ( izin ) selama 03(tiga)


Hari izin / cuti akan dimulai pada tanggal 06 s/d 09 Januari 2018 selama menjalankan izin
Alamat saya menjalankan izin alamat : Jln Pasteur ; no 38 Sukajadi Bandung

Demikian permohonan izin ini saya sampaikan dan atas perkenanya diucapkan
Terima Kasih.

Mengetahui Tomeang, 05 Januari 2018


Kepala UPTD Kesehatan Nuhon

( Hj . Nurhayati Lambaga . SKM ) (Saprudin Laadjim . Amd.Kep)


Nip. 19640204 198803 2013 Nip. 1968 08281991021002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN


CUTI / IZIN YANG DIAMBIL DALAM TAHUN ATASAN LANGSUNG
YBS
1 . CUTI TAHUNAN - KEPALA DINAS KESEHATAN
2 . CUTI BESAR - KABUPATEN BANGGAI
3 . CUTI SAKIT - SEKRETARIS
4 . CUTI BERSALIN -
5 . IZIN x
6 . KETERANGAN LAIN-LAIN - Dr, dr,H,Anang S,Otolua,MPPM
Nip.19670121 199803 1006