Nama :
Status Karyawan : Tetap / Frelance
Jumlah sisa gaji : Rp.
Pinjaman yang diajukan : Rp.
Sumber dana Pengganti : Potong Gaji Bulanan / Potong Gaji Per Job SPK No :
( ) ( )
NB :Coret yang tidak perlu
( ) ( )
NB :Coret yang tidak perlu
( ) ( )
NB :Coret yang tidak perlu
( ) ( )
NB :Coret yang tidak perlu