Diare Kronik

Definisi
Diare kronik buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah
cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam, dengan
frekuensi lebih dari 3 kali per hari yang berlangsung lebih dari 15 hari.

Epidemiologi
Data divisi gastroenterology FKUI/RSUPNCM Jakarta menujukka prevalensi diare
krpnik sebesar 15% dari seluruh pemeriksaan kolonoskopi selama 2 tahun (1995-1996).
Talley dkk melaporkan prevalensi diare kronik pada popolasi usia lanjut yaitu antara 7%
sampai dengan 14%. Diperkirakan pada masyarakat Barat didapatkan prevalensi diare kronik
4-5%.

Etiologi
Etiologi diare kronik sangat beragam dan tidak selalu hanya disebabkan kalainan pada
usus. Kelainan yang dapat menyebabkan diare kronik antara lain kelainan endokrin, kelainan
hepar, kelainan pancreas, infeksi, keganasan, dll. Berikut etiologi diare kronik berdasarkan
patofisiologinya:
1. Diare Osmotik
 Eksogen
- Makan cairan yang aktif osmotic, sulit diabsorbsi seperti: katarik sulfat dan fosfat
(mis. MgSO4), antasida mengandung garam magnesium.
 Endogen
- Kelainan transport kongenital, malabsorbsi glukosa-galaktosa
- Defisiensi disakaridase pasca enteritis
2. Diare sekretorik
 Infeksi: Toksigenik, invasiveke mukosa
 Neoplasma: gastrinoma, sindrom Zollinger Ellison
 Hormon dan neurotransmitter
 Katarik: hidroksi asam empedu danasam lemak
 Kolitis mikroskopis (limfositik), kolagen
3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak
 Maldigesti intraluminal
  Malabsorbsi mukosa
 Obstruksi pasca mukosa
4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit
 Infeksi usus
 Kongenital
- Diare klorida congenital
- Diare karena kelainan transport Na+ usus
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
 Sindroma kolon iritabel
 Hipertiroid
 Diabetes militus dengan polineuropati otonom
6. gangguan permeabilitas usus
 Penyakit seliak
 Penyakit usus inflamatorik
 Infeksi usus (Bakteri Shigella & Salmonella)
7. Eksudasi cairan, elektrolit dan mucus berlebihan
 Kolitis ulseratif
 Penyakit crohn
 Amubiasis
 Shigelosis

PATOFISIOLOGI

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme atau patofisiologi seperti
: 1). Diare osmotik : terjadi peningkatan osmotik di usus. 2) diare sekretorik : terjadi
peningkatan sekresi cairan usus. 3) Malarbsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak : terjadi
pembentukan micelle empedu. 4). Defek system penukaran anion/transport elektrolit di
enterosit. 5). Motilitas dan waktu transit usus abnormal : terjadi motilitas yang lebih cepat,
tidak teratur sehingga isi usus tidak sempat diabsorbsi. 6). Gangguan permeabilitas usus :
terjadi kalainan morfologi usus pada membrane epitel spesifik sehingga permeabilitas
mukosa usus halus dan besar terhadap air dan gram/elektrolit terganggu. 7). Eksudasi cairan :
elektrolit dan mucus berlebihan : terjadi peradangan dan kerusakan mukosa usus.

Manifestasi Klinis
 Kebanyakan gejala klinik tidak spesifik dan menunjukkan adanya malabsorbsi
nutrient dan defisiensi vitamin/elektrolit. Tetapi adanya gejala klinik tertentu menunjukkan
adanya penyakit tertentu.

Meskipun 3 nutrien utama (lemak, karbohidrat, dan protein). Dapat mengalami

malabsorbsi, gejala klinik biasanya mengikuti malabsorsi karbohidrat atau lemak.
Malabsorbsi protein atau asam amino dapat terjadi tidak terlihat secara klinik kecuali berat
sekali sehingga menimbulkan malnutrisi atau kerusakan transport asam amino yang
menimbulkan penyakit sistemik congenital. Malabsorbsi elektrolit dan air juga merupakan
bagian dari patofisiologi diare malabsorbsi.

Tanda-tanda steatorea yaitu tinja berwarna muda, berbau busuk, cenderung

mengambang, dan sulit di bersihkan dengan siraman air. Kadang-kadang keliatan kilauan
lemak di permukaan air. Hal ini menunjukkan adanya maldigesti atau malabsorbsi lemak.
Tinja yang menagmbang selain karena steatorea dapat juga disebabkan karena adanya
produksi gas oleh bakteri.

Diare berdarah menunjukkan bahwa penyakit mengenai rectum atau kolon kiri. Hal
ini menunjukkan adanya ulserasi.

Gejala klinik diare tidak berdarah tidak steatorea juga bergantung etiologi. Pasien
dengan sindrom usus iretable biasanya keadaan ummnya baik dan keluhan mereka tidak
sesuai dengan keadaan umumnya. Diare labih sering pada pagi hari jarang pada malam
hari.dan berganti-ganti dengan konstipasi dan disertai nyeri abdomen. Penyakit ini disertai
dengan dyspepsia fungsional.

Kolitis mikroskopik, limfositik dan kolagen ditandai dengan adanya diare kronik.
Dengan gambaran endoskopi normal, timbul lebih sering pada perempuan usia 50-60 tahun

Diare tidak berdarah, tidak streatorea biasanya kontinyu atau intermitten. Dengan
remisi dan relaps timbul spontan atau dalam pengobatan. Kadang kala timbul nyeri kolik,
nausea atau muntah, keadaan umum penderita umumnya baik, pemeriksaan laboratorium
normal.

Diagnosa

Pemeriksaan dapat di bagi menjadi 2 tahap yaitu : pemeriksaan tahap awal(dasar)

yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah sederhana, tinja serta urin,
dan pemeriksaan lanjutan yang sangat rumit. Pemeriksaan tahap awal dan lanjutan dapat
dilakukan selama berobat rawat jalan atau rawat inap dirumah sakit. Tergangtung keadaan
umum pasien.

Pemeriksaan Dasar

Anamnesis. Anamnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis etiologic. Dalam

melakukan anamnesis, perlu ditanyakan hal-hal seperti :

- Waktu dan frekuensi diare : diare pada malam hari atau tidak intermitten, atau diare timbul
mendadak, menunjukkan adanya diare organic. Lama diare kronik lama dari 3 bulan juga
mengarahkan kita pada penyakit organic. Perasaan ingin buang air besar yang tidak bisa di
tahan mengarah pada ke penyakit inflamatorik. Diare yang terjadi pada pagi hari lebih
sering karena stress.
- Bentuk tinja: bila terdapat minyak dalam tinja, tinja pucat menunjukkan insufisiensi
pancreas dan kelainan peroksimal ileosikal. Diare air seperti air dapat terjadi akibat
kelainan pada semua tingkat system pencernaan, tapi terutama di usus halus. Adanya
makanaan yang tidak tercerna menifestasi dari kontak yang terlalu cepat antara tinja dan
dinding usus, yang disebabkan akibaatnya cepatnya waktu transit usus. Bau asam
menujukkan pnyerapan karbohidrat yang tidak sempurna.
- Keluhan lain yang menyertai diare: a). nyeri abdomen: merupakan kelainan yang tidak
khas, dapat terjadi pada kelainan organic maupun fungsional. Pada diare karena penyakit
organic, lokasi nyeri menetap sedangkan pada diare fungsional nyeri dapat berubah-ubah
baik tempat maupun penyebarannya. Nyeri abdomen yang tidak disebabkan kelainan usus
halus berlokasi disekitar pusat dan kolik/nyeri yang disebabkan kelainan usus besar dapat
terletak di suprapubik, kanan atau kiri bawah. Nyeri terus-mnerus menandakan adanya
ulserasi yang berat pada usus atau adanya komplikasi abses.
- Obat: banyak obat yang menimbulkan diare misalnya : laksan, antibiotika, anti kanker,
antidepresan, antihipertensi, anti konvulsan, obat penurun kolesterol, obat diabetes
mellitus, obat saluran cerna,. Penghentian obat beberapa hari dapat di coba untuk
membantu penegakkan diagnosia. Bila diare berhenti dengan dihentikannya obat, maka
kemungkinan besar diare diebabkan oleh oabat tersebut.
- Makanan/minuman : makanan dapat menimbulkan diare melalui mekanisme osmotic yang
berlebihan atau proses alergi. Diare dan mual yang menyertai minum susu menunjukkan
 dugaan kuat adanya intoleransi laktosa dan sindrom usus iriatif. Diare yang terjadi setelah
makan, makanan yang osmotiknya tinggi menunjukkan adanya diare kronik. Diare karena
malabsorbsi karbohidrat dapat intermiten dan biasanya disertai gejala kebung, flatus dank
ram abdomen.
- Lain-lain : berat badan menurun dapat terjadi pada diare organic maupun funsional.
Disebabkan napsu makan yang menurun. Pada sindrom usus iriatif didapatkan banyak
keluhan yang menyertai diare seperti perut begah, nyeri bagian daerah anus setelah
defekasi, mual, atau sendawa. Hal ini jarang terdapat pada diare karena kelainan organik.

Pemeriksaan fisis/manifestasi klinik

Kebanyakan gejala klinik tidak spesifik dan menunjukkan adanya malabsorbsi

nutrient dan defisiensi vitamin/elektrolit. Tetapi adanya gejala klinik tertentu menunjukkan
adanya penyakit tertentu.

Meskipun 3 nutrien utama (lemak, karbohidrat, dan protein). Dapat mengalami

malabsorbsi, gejala klinik biasanya mengikuti malabsorsi karbohidrat atau lemak.
Malabsorbsi protein atau asam amino dapat terjadi tidak terlihat secara klinik kecuali berat
sekali sehingga menimbulkan malnutrisi atau kerusakan transport asam amino yang
menimbulkan penyakit sistemik congenital. Malabsorbsi elektrolit dan air juga merupakan
bagian dari patofisiologi diare malabsorbsi.

Tanda-tanda steatorea yaitu tinja berwarna muda, berbau busuk, cenderung

mengambang, dan sulit di bersihkan dengan siraman air. Kadang-kadang keliatan kilauan
lemak di permukaan air. Hal ini menunjukkan adanya maldigesti atau malabsorbsi lemak.
Tinja yang menagmbang selain karena steatorea dapat juga disebabkan karena adanya
produksi gas oleh bakteri.

Diare berdarah menunjukkan bahwa penyakit mengenai rectum atau kolon kiri. Hal
ini menunjukkan adanya ulserasi.

Gejala klinik diare tidak berdarah tidak steatorea juga bergantung etiologi. Pasien
dengan sindrom usus iretable biasanya keadaan ummnya baik dan keluhan mereka tidak
sesuai dengan keadaan umumnya. Diare labih sering pada pagi hari jarang pada malam
hari.dan berganti-ganti dengan konstipasi dan disertai nyeri abdomen. Penyakit ini disertai
dengan dyspepsia fungsional.
 Kolitis mikroskopik, limfositik dan kolagen ditandai dengan adanya diare kronik.
Dengan gambaran endoskopi normal, timbul lebih sering pada perempuan usia 50-60 tahun

Diare tidak berdarah, tidak streatorea biasanya kontinyu atau intermitten. Dengan
remisi dan relaps timbul spontan atau dalam pengobatan. Kadang kala timbul nyeri kolik,
nausea atau muntah, keadaan umum penderita umumnya baik, pemeriksaan laboratorium
normal.

Pemeriksaan tinja

Harus diperhatikan benar apakah tinja berbentuk air/cair, setengah cair atau lembek,
berlemak atau bercampur darah. Contoh tinja harus segera diperiksa untuk melihat adanya
leukosit, erotrosit, parasit (amoeba, giardia, cacing/telur cacing). Adanya gelembung lemak
member dugaan kearah malabsorbsi lemak yang mengarah ke penyakit pancreas dll. Adanya
amilum yang banyak dalam tinja menunjukkan adanya maldigesti karbohidrat. Eritrosit
dalam tinja menunjukkan adanya luka, colitis ulserasi, polip atau keganasan dalam usus atau
kadang infeksi juga. Leukosit dalam tinja menunjukkan adanya kemungkinan infeksi atau
inflamasi usus.

Pemeriksaan pH tinja perlu dilakukan bila ada dugaan malabsorbsi karbohidrat,

dimana pH tinja di bawah 5,3 (asam) disertai tes reduktif positif menunjukkan adanya
intoleransi glukosa. pH diantara 6,0-7,5 ditemukan pada sindrom malabsorbsi asam amino
dan asam lemak.

Pewarnaan dengan gram perlu dikerjakan untuk mencari kemungkinan infeksi oleh
bakteri, jamur dll. Pemeriksaan darah samar yang positif, kelainan lemak tinja dan tes
phenolphthalein tinja positif mengarahkan pada diagnosis penyakit usus inflamatorik (IBD),
diare malabsorbsi atau diare factitious. Analisis tinja ini merupakan pemeriksaan yang
relative murah dan mudah tetapi sering terdapat positif maupun negative palsu. Oleh karena
itu sebaiknya diperiksakan 2 contoh sekaligus atau 2 kali pada hari berlainan secra berturut-
turut. Harus dimintakan pemeriksaan tinja dengan cara pemekatan sehingga kemungkinan
positif lebih besar.

Diare dengan volume banyak dan berbau busuk menunjukkan adanya infeksi, dan bila
terdapat keadaan demikian, dapat langsung dilakukan pemeriksaan kultur tinja untuk bakteri
atau jamur. Harus diingat bahwa pemeriksaan fisik dan tinja normal tidak selalu
menyingkirkan kelainan organic.
 Pemeriksaan beda osmotic tinja dapat dilakukan untuk membedakan diare osmotic
dan sekretorik. Pada diere osmotic beda osmotic tinja lebih dari 50 m0sm per kg tinja sedang
pada diare sekretorik beda osmotic tinja kurang dari 50 m0sm per kg tinja. Osmolalitas tinja
yang rendah <250 m0sm/kg menunjukkan kontaminasi tinja dengan air atau urin atau adanya
fistula gastrokolika dan terminumnya cairan hipotonik. Osmolalitas tinja >290 m0smbsering
disebabkan metabolisme bakterial dari karbohidrat tinja selama penyimpanan tinja sampai
600 m0sm/kg. berat tinja lebih dari 400 gr/24 jam menunjukkan adanya penyakit organic.

Diare amebic dapar berupa cair atau berdarah dan dapat berlangsung tahunan dengan
ditemukannya leukosit pada tinja. Setengah kasus steatorea mengalami diare cair karena
sekresi air dan elektrolit kolon dapat dicetuskan oleh asam lemak dan asam hidroksi lemak.
Eklusi kelainan patologik lain setelah semua pemeriksaan hasilnya negative adalah diagnosis
irritable bowel syndrome. Percobaan trial dengan metronidazole menolong dan mendiagnosis
giardiasis. Diare pada HIV dengan atau tanpa AIDS biasa disebabkan infeksi di usus 75-85%.
Dan dilakukan pemeriksaan tinja untuk menemukan organism yang jarang seperti
Cryptosporidium atau Isospora belli.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Darah
Idealnya pemeriksaan darah ini dilakukan setelah pemeriksaan tinja, bila
pemeriksaan tinja saja belum mengarah pada diagnosis. Laju endap darh yang tinggi, kadar
hemoglobin yang rendah, kadar albumin serum yang rendah menunjukkan adanya penyakit
organic. Led & CRP yang tinggi ditemukan pada penyakit usus inflamatori (IBD). Pada
anemia hemoglobin turun), perlu diperiksa apakah ada defisiensi vitamin B12, asam folat,
defisiensi besi karena gangguan absorbsi.