RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADENOCARSINOMA

RECTIL 1/3 DISTALDIRUANG IGD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

HENDRI SUMAN SALURAPA’, S.Kep

NS: 1850558

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.........................................) (............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN TANA TORAJA
2018/2019

LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. “R” Pekerjaan : Polisi
Umur : 54 tahun No.RM : 853679
Alamat : lr poralle kab.majene Tgl Masuk :15/10/2018 Jam 04:00 Wita
Jenis Kelamin : perempuan Tgl Pengkajian : 16/10/2018 Jam 09.00 Wita
Diagnosa Medik : Adenocarsinoma Rectil 1/3 Distal
Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Transportasi waktu datang :

√
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : nyeri pada perut bagian bawah dan daerah anus
Riwayat KU: penyakit yang diderita klien dialami sejak sekitar 1 tahun yang lalu disertai
rasa lemas. riwayat keluar dari rumah sakit 2 hari yang lalu. klien mengatakan nyeri saat
duduk terlalu lama dan beridiri terlalu lama, klien mengatakan nyeri pada perut bagian
bawah tembus belakang sebelah kanan, skala nyeri 6 dari 1-10, klien mengatakan nyeri yang
dirasakan bersifat hilang timbul .

b. Tanda-Tanda Vital
Heart Rate (HR) : 82 Suhu : 36,7 ºC
Tekanan Darah : 126/82 mmHg Respiration Rate (RR) : 22 kali/menit

PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing √ Normal 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan >89 mmHg 4
√
resusitasi
2. Assement : --- 70-89 mmHg 3
3. Masalah Keperawatan: --- 50-69 mmHg 2
4. Intervensi/Implementasi : ---
5. Evaluasi : --- 1-49 mmHg 1
B. Breathing
Fungsi Pernapasan 0 0
 Dada simetris : Ya Tidak
 Sesak Napas : Ya √ Tidak
 Respirasi : 20 kali/menit D. Pengisisan Kapiler
√
√
  Krepitasi : Ya Tidak <2 detik 2

 Suara napas: Tidak ada >2 detik 1

Kanan
Tidak ada 0
Ada √ Jelas Menurun
Vesikuler Stridor
Wheezing Ronchi
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
Kiri
14-15 5
Ada Jelas Menurun √
√ 11-13 4
Vesikuler Stridor 8-10 3
5-7 2
Wheezing Ronchi 3-4 1
 Saturasi O2 : --- % TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
 Assement : Vital Sign 4+1+3+2+5 = 15
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : ---
REAKSI PUPIL
Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : --- Kanan Ukuran (mm)
C. Circulation √ Cepat
Keadaan Sirkulasi Konstriks
 Tekanan darah: 126/82 mmHg Lambat
 HR : 82 x/menit Dilatasi
Kuat Lemah Tak bereaksi
√
Reguler Irreguler Kiri Ukuran (mm)
 Suhu axilla : 36,7 ºC √ Cepat
 Temperatur Kulit Konstriks
Hangat panas dingin Lambat
√
Dilatasi
Tak bereaksi

 Gambaran kulit
√
Normal Kering
Lembab
 Pengisian Kapiler
< 2 detik >2 detik
√

 Output urine : Tidak ada (Hematuria)

 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : ---
Intervensi/Implementasi : ---
 Evaluasi : ---
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : ---
Verbal response : ---
Pain response :----
Unresponsive :---
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Evaluasi
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :---
Hiperthermia :---
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : perut bagian bawah dan daerah anus (0-10) : 6 (skala)
Jenis : Akut Kronis
√

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien nampak terbaring lemah dan sesekali meringgis kesakitan
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
---
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi yang tinggi/Hipertensi
 e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi, kepiting, cumi-cumi dan
udang dan sayur itu saja
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit 5 jam yang lalu
berkeringat dingin, dan nyeri dirasakan sejak 5 hari yang lalu tapi masih
bisa di tahan dan bertambah parah saat pagi hari minggu jam 1subuh
sampai jam 3 subuh sehingga keluarga membawa klien ke RSUP
WAHIDIN SUDIHUROSODO
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

 Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan

bertambah saat duduk terlalu lama dan beriri terlalu lama
P : Provokatif (penyebab)

 Beraktivitas
Q : Quality (kualitas)

 Nyeri dirasakan tajam dan tembus ke pinggang belakang

R : Radiation (paparan)

 Daerah perut bagian bawah sampai belakang

S : Severity ( tingkat keparahan)

 6 NRS (Ringan)
T : Timing (waktu)

 Hilang Timbul ( >20 menit )

c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Tekanan darah : 126/82 mmHg
Suhu tubuh : 36,7 0C
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : hangat, tidak ada nyeri tekan pertumbuhan rambut rata
dan warna rambut hitam.
Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris, tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru
Sus. Cor Pulmonal
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
 Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar
bunyi dup pada fase diastole.
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan: terdapat luka bekas operasi laparatomi Nampak masih basah
pada dan luka colostomy pada perut kuadrat kiri bawah Nampak masih
basah dan kurang bersih.
 Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 8 x/menit
 Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan
pada bagian perut bagian kuadrat kiri bawah.
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
f. Genitalia : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil <2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak
terdapat edema pada kaki kiri dan kanan. terpasang infus pada lengan kanan
pasien RL 20 tpm
h. Neurologis : baik
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik
i. HASIL LABORATORIUM
Tanggal 26 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

WBC 9.27 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.03 4.00-6.00 106/UL
HGB 10.9 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 34.4 37.0-48.0 %
MCV 85.4 80.0-97.0 fL
MCH 27.0 26.5-33.5 Pg
MCHC 31.7 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 345 150-400 103/UL
RDW-SD 50.4 37.0-54.0 fL
RDW-CV 16.1 10.0-15.0
PDW 10.2 10.0-18.0 fL
MPV 9.4 6.50-11.0 fL
PL-LCR 19.1 13.0-43.0 %
PCT 0,32 0.15-0.50 %
NEUT 5.98 52.0-75.0 %
LYMPH 2.08 20.0-40.0 %
MONO 0.89 2.00-8.00 103/UL
EO 0.30 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.02 0.00-0.10 103/UL

Tanggal 15 oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

 HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10,1 10 – 14 detik
IMR 0,95 --
APTT 25,4 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 120 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 23 140 Mg/dl
Kreatinin 0,71 Mg/dl
Fungsi hati 10 – 50
SGOT 16 L (< 1,3), P (< 1,1) U/L
SGPT 8 U/L
< 38
< 41

Catatan : NILAI KRISIS

j. PENGOBATAN
- ranitidine 50 mg/12jam/iv
- ketorolac 30mg/8jam/iv
- ceftriaxone 1gr/12jam/iv

ANALISA DATA :

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada daerah anus
P : Beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada perut bagian bawah dan perut sebelah kiri
bawah
S : skala 6 NRS (Sedang)
T : Sekitar > 20 menit
DO :
NYERI AKUT
 Pasien nampak gelisah
 Pasien nampak meringgis
 Pasien nampak tegang
 2 DS:

- pasien mengatakan ada luka bekas operasi pada

perut.

DO:

- Terdapat luka post op pada region umbilical dan

region inguinal RESIKO INFEKSI
- luka post op laparatomi dan colos tomi Nampak
masih basah
- area colostomy Nampak kurang bersih

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

Diagnosa NOC (TUJUAN) NIC (INTERVENSI)

Keperawatan

Domain 12 kenyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  1400. Manajemen Nyeri
kelas 1 kenyamanan 5x8 jam, pasien akan : halaman 198
fisik 00132 Nyeri Akut  2102. Tingkat Nyeri halaman 577
 1605. Kontrol Nyeri halaman 247 Aktivitas Keperawatan:
 2109. Tingkat Ketidaknyamanan halaman
576 1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
 2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu
halaman 321, yang dibuktikan dengan lokasi, karakterisitik, durasi,
indicator sebagai berikut: (5 = tidak ada) frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Kriteria Hasil: 2. Anjurkan posisi yang
senyaman mungkin
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 3. Ajarkan teknik non
frekuensi, dan tanda nyeri) farmakologis : tekni relaksasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab napas dalam.
nyeri, mampu menggunakan teknik  2210. Pemberian Analgesik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, halaman 247
mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Resiko infeksi NOC NIC
Defenisi : Mengalami Kriteria hasil : -Batasi pengunjung bila
peningkatan resiko perlu
terserang oeganisme  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Instruksikan pada
patogenik  Mendeskripsikan proses penularan pengunjung untuk mencuci
penyakit, faktor yang mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
Faktor-faktor resiko: penularan serta penatalaksanaannya setelah berkunjung
 Menunjukan kemampuan untuk mencegah meninggalkn pasien
 Pengetahuan yang timbulnya infeksi - Cuci tangan setiap sebelum
tidak cukup untuk  Jumlah leukosit dalam batas normal dan sesudah tindakan
menghindari Menunjukan perilaku hidup sehat keperawatan
pemajanan
- Pertahankan lingkungan
pathogen
aseptic selama pemasangan
 Pertahanan tubuh alat
primer yang tidak - Gunakan keteter intermiten
adekuat untuk menurunkan infeksi
- Kerusakan kandung kencing
integritas kulit - Tingkatkan intake nutrisi
- Trauma jaringan - Berikan terapi antibiotic
 Ketidak adekuatan bila perlu proteksi terhadap
pertahanan infeksi
sekunder - Batasi pengunjung
- Penurunan - Inspeksi kondisi luka
hemoglobin - Dorong masukan nutrisi
- Imunosupresi yang cukup
(imunitas didapat - Dorong masukan cairan
tidak adekuat) - Dorong istirahat
 Pemajanan terhadap - Ajarkan pasien untuk
pathogen menjaga keberhasilan
 Prosedur infasif - Pemberian antibiotik sesuai
 Malnutrisi resep
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/T Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
gl
1. Senin 11.00  melakukan pengkajian nyeri Senin
15/10/2 secara komprehensif 17/10/2018
018 menggunakan PQRST 13.00
H/: S:
Nyeri Saat berjalan dan duduk Pasien mengatakan masih nyeri
terlalu lama seperti tertusuk- pada area perut sebelah kiri dan
tusuk pada bagian perut dan area anus
anus skala 6 NRS (Sedang) O:
bersifat hilang timbul  Pasien masih nampak
11.20  Memberikan posisi yang nyaman meringis.
dengan posisi sim kanan  Pasien nampak gelisah
H/: A:
nyeri yang disakan berkurang Nyeri akut belum teratasi
dengan skala nyeri 5 (sedang) P:
11.40  Mengajarakan tehnik relaksasi Lanjutkan intervensi
nafas dalam.  lakukan pengkajian nyeri
H/: secara komprehensif
Klien mengatakan nyeri menggunakan PQRST
berkurang saat melakukan  berikan posisi yang
teknik relaksasi nafas dalam nyaman dengan posisi
saat sedang nyeri dengan skala sim kanan
5 ( sedang)  ajarakan tehnik relaksasi
11:00  Memberikan ketorolac 30mg/iv nafas dalam.
H: klien merasa nyaman  berikan ketorolac
setelah pemberian obat, 30mg/iv
tidak ada tanda-tanda alergi  lakukan pengkajian
 melakukan pengkajian ulang ulang nyeri secara
11.30 konprehensif
nyeri secara konprehensif
menggunakan PQRST menggunakan PQRST
H: Nyeri saat berjalan dan
duduk seperti tertusuk-tusuk
pada bagian perut dan anus
skala 4 NRS (Sedang) bersifat
hilang timbul

2. Senin 11:35  membatasi pengunjung Senin

15/10/ maksimal 2 orang 17/10/2018
2018 H: tidak terdapat tanda-tanda 13:30
infeksi pada luka
S:---
11:40  meginsfeksi kondisi luka akan
adanya tanda-tanda infeksi
seperti: nyeri, kemerahan,
bengkak,panas dan perubahan
fungsi.
H: klien mengatakan nyeri
pada daerah luka post op
11:45  mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan,
H: tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada luka
 memberikan ceftriaxone
11.50 1gr/iv
H: klien merasa nyaman
setelah pemberian obat,
tidak ada tanda-tanda alergi
pada tubuh pasien
O:
- Terdapat luka post op
pada region umbilical dan
region inguinal
- luka post op laparatomi
dan colos tomi Nampak
masih basah
- area colostomy Nampak
kurang bersih
A:
setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 30 menit
masalah risiko infeksi belum
taratasi
P: lanjutkan intervensi:
1. membatasi pengunjung
2. mengistruksikan
pengunjung mencuci tangan
setiap
3. mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan
4. meningkatkan intake nutrisi
5. penatalaksanaan pemberian
antibiotik