IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S Tanggal pengkajian : 18/9/2018

Diagnosa medis : ADHF + Deuretik

No. Dx. TTD &

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep
Terang
18/9/2018 1 09.00 1. Menanyakan keluhan sesak nafas yang S : Klien mengatakan sesak nafas dan semakin
dirasakan dan melakukan pengukuran sesak jika untuk beraktifitas (duduk)
kecepatan pernafasan dengan melihat
O:
pergerakan dinding dada selama 1 menit serta
diukur secara berkala setiap 1 jam sekali - Klien tampak sesak nafas, RR : 23 x/menit
2. Mengamati adanya retraksi dinding dada dan - K.U lemah
penggunaan otot bantu pernafasan saat - Klien tampak rileks dan lega setelah
bernafas terpasang nasal canul O2 4 lpm nasal
3. Mengamati sesak nafas dan mengobservasi canule
apa yang memperparah sesak nafas serta apa - Tampak monitor saturasi oksigen
yang meringankan gejala sesak nafas (saat terpasang dengan tepat di ibu jari tangan
istirahat, saat berbicara, berpindah posisi) kanan, akral teraba hangat di ekstremitas
4. Memberikan klien posisi semi fowler dengan atas dan teraba dingin di ekstremitas
meninggikan bed bagian kepala sebesar 30o bawah , saturasi oksigen 97%
untuk memaksimalkan ventilasi
 5. Memberikan oksigen tambahan dengan - Terdapat bantuan otot dada ketika
menggunakan nasal canule dengan aliran bernafas
oksigen 4 Lpm
6. Memantau saturasi oksigen dan memastikan
monitor saturasi terpasang dengan baik pada
ibu jari tangan kanan klien
7. Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan
tangan) dengan menggunakan punggung
tangan
18/9/2018 2 10.00 1. Mengkaji intake dan output cairan, S : Klien mengatakan kakinya bengkak sejak
2. KIE pasien dan keluarga tentang pembatasan 3 hari lalu. Klien mengeluh sedikit sesak
cairan
O:
3. mengkaji lokasi dan berat edema - Klien tampak lemah
4. Kolaborasi pemberian obat deuretik - Akral dingin di ekstremitas bawah
- Kesadaran CM dan GCS 456
(furosemide)
- Terdapat edema pada kaki kiri (+1)
- CRT 3 detik
- Terdapat fluktuasi BB selama 5 hari
terakhir yaitu 1 kg
- Input cairan 1800 cc, output: 1500 cc
- TTV :
TD : 185/88 mmHg,
Nadi 102x/menit
RR : 23x/menit
18/9/2018 3 11.00 1. Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan S : Klien mengatakan nanti minta dibantu
yang perlu dibantu (seperti : makan, miring disuapi saat makan dan mengambilkan air
untuk minum dan Klien mengatakan ingin
kanan dan kiri, duduk)
diseka dan ganti baju lalu setelah itu baru
2. Menyeka pasien makan
3. Melakukan perubahan posisi miring kiri dan
O:
kanan
- ADL dibantu oleh perawat (mandi,
4. Mengganti baju serta verbed makan, perubahan posisi)
5. Menyuapi pasien - K/U lemah
- Miring kanan dan kiri dibantu perawat
6. Melakukan pengkajian kemampuan pasien
- ADL dibantu (makan, minum)
dalam berpindah posisi miring kanan dan kiri - Kekuatan Otot ekstremitas atas 4/4
dengan meminta klien mencoba miring Ektremitas bawah 4/4
kanan/kiri
- Kekuatan otot
7. Mengajarkan dan membantu klien untuk
4 4
reposisi mencegah luka dekubitus dengan
miring kanan dan miring kiri 4 4

8. Mengkaji kekuatan otot dengan meminta

pasien mencoba melawan tekanan dari tangan
perawat pada kedua ekstremitas
19/9/2018 1 20.55 1. Menanyakan keluhan sesak nafas yang S :
dirasakan dan melakukan pengukuran Klien mengatakan sedikit sesak, masih belum
bisa duduk dan klien mengatakan nafas lebih
kecepatan pernafasan dengan melihat
lega dengan dipasang selang di hidung
 pergerakan dinding dada selama 1 menit serta O :
diukur secara berkala setiap 1 jam sekali - Klien tampak sesak nafas, RR : 20
x/menit
2. Mengamati adanya retraksi dinding dada dan
- K.U tenang dan Tidak tampak retraksi
penggunaan otot bantu pernafasan saat dinding dada
bernafas - Tampak sesak semakin berat saat
berbaring, tampak sesak berkurang saat
3. Mengamati sesak nafas dan mengobservasi
posisi setengah duduk
apa yang memperparah sesak nafas serta apa - Klien tampak rileks
yang meringankan gejala sesak nafas (saat - Tampak monitor saturasi oksigen
istirahat, saat berbicara, berpindah posisi) terpasang dengan tepat di ibu jari tangan
kanan, akral teraba hangat diekstremitas
4. Memberikan oksigen tambahan dengan atas dan bawah, saturasi oksigen 99%
menggunakan nasal canule dengan aliran
oksigen 4 Lpm
5. Memantau saturasi oksigen dan memastikan
monitor saturasi terpasang dengan baik pada
ibu jari tangan kanan klien
6. Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan
tangan) dengan menggunakan punggung
tangan
19/9/2018 2 22.00 1. Mengkaji intake dan output cairan, S : Klien mengatakan kaki kiri yang bengkak
2. KIE pasien dan keluarga tentang pembatasan sudah medingan
cairan
O:
- Klien tampak lebih segar
 3. Mengkaji lokasi dan berat edema - Kesadaran CM dan GCS 456
4. Kolaborasi pemberian obat deuretik - Edema pada kaki kiri sudah berkurang
- Akral teraba hangat di ekstremitas
(furosemide)
bawah
- Belum melakukan penimbangan BB
karena pasien masih lemas untuk bangun
- Input cairan 1200 cc, output: 1300 cc
- TTV :
TD : 150/80 mmHg,
Nadi 80x/menit,
RR : 20x/menit
19/9/2018 3 23.00 1. Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan S : Klien mengatakan nanti minta dibantu
yang perlu dibantu (seperti : makan, miring ketika membutuhkan sesuatu
kanan dan kiri, duduk)
O:
2. Menyeka pasien - ADL dibantu oleh perawat (mandi,
3. Melakukan perubahan posisi miring kiri dan makan, perubahan posisi)
- K/U cukup
kanan
- Miring kanan dan kiri dibantu perawat
4. Mengganti baju serta verbed - ADL dibantu (makan, minum)
5. Menyuapi pasien - Kekuatan Otot ekstremitas atas 4/4
Ektremitas bawah 4/4
6. Melakukan pengkajian kemampuan pasien
- Kekuatan otot
dalam berpindah posisi miring kanan dan kiri
4 4
dengan meminta klien mencoba miring
kanan/kiri 4 4
 7. Mengajarkan dan membantu klien untuk
reposisi mencegah luka dekubitus dengan
miring kanan dan miring kiri
8. Mengkaji kekuatan otot dengan meminta
pasien mencoba melawan tekanan dari tangan
perawat pada kedua ekstremitas
20/9/2018 08.00 1 1. Menanyakan keluhan sesak nafas yang S :
dirasakan dan melakukan pengukuran Klien mengatakan nafas sudah membaik dan
lega
kecepatan pernafasan dengan melihat
pergerakan dinding dada selama 1 menit serta O :
diukur secara berkala setiap 1 jam sekali - Klien tampak sesak nafas, RR : 20
x/menit
2. Mengamati adanya retraksi dinding dada dan
- K.U cukup dan Tidak tampak retraksi
penggunaan otot bantu pernafasan saat dinding dada
bernafas - Klien lebih nyaman dengan posisi
semifowler
3. Mengamati sesak nafas dan mengobservasi
- Klien tampak rileks
apa yang memperparah sesak nafas serta apa - Tampak monitor saturasi oksigen
yang meringankan gejala sesak nafas (saat terpasang dengan tepat di ibu jari tangan
istirahat, saat berbicara, berpindah posisi) kanan, akral teraba hangat, saturasi
oksigen 99%
4. Memberikan klien posisi semi fowler dengan
- Akral terba hangat di ekstremitas atas
meninggikan bed bagian kepala sebesar 30o dan bawah
untuk memaksimalkan ventilasi
 5. Memberikan oksigen tambahan dengan
menggunakan nasal canule dengan aliran
oksigen 4 Lpm
6. Memantau saturasi oksigen dan memastikan
monitor saturasi terpasang dengan baik
pada ibu jari tangan kanan klien
7. Merasakan suhu akral (pada kedua kaki dan
tangan) dengan menggunakan punggung
tangan
20/9/2018 08.00 2 1. Mengkaji intake dan output cairan, S : Klien mengatakan kaki kiri yang bengkak
2. KIE pasien dan keluarga tentang pembatasan sudah tdak ada
cairan
O:
3. Mengkaji lokasi dan berat edema - Klien tampak tenang
4. Kolaborasi pemberian obat deuretik - Kesadaran CM dan GCS 456
- Edema pada kaki kiri sudah tidak ada
(furosemide)
- Akral teraba hangat di ekstremitas
bawah
- Belum melakukan penimbangan BB
karena pasien masih lemas untuk bangun
- Input cairan 1200 cc, output: 1500 cc
- TTV :
TD : 130/90 mmHg,
Nadi 86x/menit,
RR : 20x/menit
20/9/2018 08.30 3 1. Menanyakan kepada klien terkait kebutuhan S :
yang perlu dibantu (seperti : makan, miring
kanan dan kiri, duduk)
2. Menyeka pasien
3. Melakukan perubahan posisi miring kiri dan
kanan
4. Mengganti baju serta verbed
5. Menyuapi pasien
6. Melakukan pengkajian kemampuan pasien
dalam berpindah posisi miring kanan dan kiri
dengan meminta klien mencoba miring
kanan/kiri
O:
- ADL dibantu oleh perawat (mandi,
makan, perubahan posisi)
- Pasien terlihat sudah bisa mengambil
minum sendiri yang ada didekat mejanya
- K/U bagus
- Miring kanan dan kiri sudah bisa mandiri
- ADL dibantu (makan, minum) namun
terkadang untuk minum bisa melakukan
sendiri
- Kekuatan Otot ekstremitas atas 4/4
Ektremitas bawah 4/4
- Kekuatan otot

7. Mengajarkan dan membantu klien untuk 4 4

reposisi mencegah luka dekubitus dengan 4 4
miring kanan dan miring kiri
8. Mengkaji kekuatan otot dengan meminta
pasien mencoba melawan tekanan dari tangan
perawat pada kedua ekstremitas