DisusunOleh:
Pembimbing:
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
1
LEMBAR PENGESAHAN
Muhammadiyah Makassar.
Pembimbing
2
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
I. DATA IDENTIFIKASI
Nama : Ny. D
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : PR Ma’lengu
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Tanggal pemeriksaan : Selasa, 17 April 2018
Alloanamnesis diperoleh dari:
Nama : Ny. S (08130402040)
Hubungan dengan pasien : Anak kandung (anak ke-3)
datang untuk kontrol kesekian kalinya ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf. Dari
keterangan keluarga pasien, pasien pertama kali dibawa ke poli jiwa bulan
Februari 2017 ke RSUD Syekh Yusuf dengan keluhan pasien merasa cemas,
berkeringat lebih, tiba tiba tidak bisa bicara dan tidak bisa menggerakkan tangan
3
dan kaki kirinya yang dialami sejak tahun 2014. Pasien merasa cemas akan
bernasib buruk dan kepikiran terus akan anak keduanya yang telah meninggal
dunia. Selain itu pasien juga merasa susah tidur. Pasien tidur jam 3 pagi, bangun
jam 4-5 pagi dan tidak tidur lagi. Nafsu makan menurun. Rasa ingin menyendiri
tidak ada. Halusinasi tidak ada. Rasa ingin bunuh diri juga tidak ada.
Awal perubahan perilaku terjadi pada tahun 2014 saat dimana anak ke dua
pasien meninggal dunia di Kalimantan. Menurut keluarga pasien juga, anak kedua
ini merupakan anak kesayangan dari pasien. Menurut keluarga pasien, anak kedua
pasien meninggal karena diguna guna. Semenjak mendengar kabar bahwa anak
kedua pasien meninggal, pasien tiba tiba pingsan dan setelah sadar langsung tidak
bisa bicara, mata tidak mau tertutup dan pasien tidak bisa menggerakkan tangan
dan kaki pasien. Akibat dari itu, keluarga pasien membawa ke Rumah sakit
Labuang Baji untuk di periksa tetapi ternyata tidak ada perubahan. Setelah itu
pasien dibawa ke RSKD Prov. Sulsel untuk di CT Scan tetapi kata dokter yang
memeriksa ternyata hasilnya normal tidak ada apa apa. Sehingga pasien dibawa
pulang oleh keluarganya. Akibat pasien tidak bisa tidur, maka anak pasien
meminumkan obat suaminya yang dimana merupakan pasien jiwa. Obat yang
diminum adalah aprazolam dan diazepam. Kata keluarga pasien, ketika sudah
diberi obat tersebut pasien langsung dapat tidur. Lalu keluarga pasien tersebut
Kata keluarga pasien, sampai saat ini, pasien sudah dapat berbicara, sudah
4
RPM : Persalinan normal. Cukup bulan, ditolong oleh dukun. Pertumbuhan
hubungan dengan keluarga baik. Pasien sudah menikah dan memiliki 4 anak
(♀,♀,♀,♂). Anak ke dua pasien telah meninggal dunia. Pasien tinggal dengan
Hendaya/disfungsi:
5
D. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien menderita kecemasan sejak tahun 2014 dan sering melakukan
kontrol rutin di poli jiwa RSUD Syekh Yusuf
6
e. Riwayat aktivitas sosial : Pasien adalah pribadi yang mudah
bergaul.
f. Riwayat keluarga
- Merupakan anak ke-10 dari 12 bersaudara
(♂,♀,♀,♂,♀,♀,♀,♀,♀,♀,♀,♂),
- Hubungan pasien dengan saudara maupun keluarga baik
g. Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama suami, dan
satu lingkungan dengan anak serta cucunya.
h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya:
Pasien merasa penyakitnya sudah berkurang, tetapi pasien masih
tetap meminum obat agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Apropriate
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
7
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikan (SMA)
2. Orientasi
- Waktu :Baik
- Tempat :Baik
- Orang :Baik
3. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang :Baik
- Jangka segera : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Dulunya seorang pengrias
pengantin
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Tidak ditemukan
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasai : Tidak ditemukan
E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan
2. Isi pikiran : Preokupasi (terganggu pada pemikiran
anak keduanya yang telah meninggal)
8
H. Daya nilai dan tilikan
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat 6 (menyadari sepenuhnya tentang
situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan).
Status Neurologis :
9
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan berusia 71 tahun dibawah oleh keluarganya
datang untuk kontrol kesekian kalinya ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf. Dari
keterangan keluarga pasien, pasien pertama kali dibawa ke poli jiwa bulan
Februari 2017 ke RSUD Syekh Yusuf dengan keluhan pasien merasa cemas,
berkeringat lebih, tiba tiba tidak bisa bicara dan tidak bisa menggerakkan tangan
dan kaki kirinya yang dialami sejak tahun 2014. Pasien merasa cemas akan
bernasib buruk dan kepikiran terus akan anak keduanya yang telah meninggal
dunia. Selain itu pasien juga merasa susah tidur. Nafsu makan menurun.
Awal perubahan perilaku terjadi pada tahun 2014 saat dimana anak ke dua
pasien meninggal dunia di Kalimantan. Menurut keluarga pasien juga, anak kedua
ini merupakan anak kesayangan dari pasien. Menurut keluarga pasien, anak kedua
pasien meninggal karena diguna guna. Semenjak mendengar kabar bahwa anak
kedua pasien meninggal, pasien tiba tiba pingsan dan setelah sadar langsung tidak
bisa bicara, mata tidak mau tertutup dan pasien tidak bisa menggerakkan tangan
dan kaki pasien. Akibat dari itu, keluarga pasien membawa ke Rumah sakit
Labuang Baji untuk di periksa tetapi ternyata tidak ada perubahan. Setelah itu
pasien dibawa ke RSKD Prov. Sulsel untuk di CT Scan tetapi kata dokter yang
memeriksa ternyata hasilnya normal tidak ada apa apa. Sehingga pasien dibawa
pulang oleh keluarganya. Akibat pasien tidak bisa tidur, maka anak pasien
meminumkan obat suaminya yang dimana merupakan pasien jiwa. Obat yang
diminum adalah aprazolam dan diazepam. Kata keluarga pasien, ketika sudah
diberi obat tersebut pasien langsung dapat tidur. Lalu keluarga pasien tersebut
membawa pasien berobat ke poli jiwa RSUD Syekh yusuf.
Kata keluarga pasien, sampai saat ini, pasien sudah dapat berbicara, sudah
dapat tidur dan sudah bisa menggerakkan tangan dan kakinya. Tetapi perasaan
cemas tersebut masih kadang muncul.
Berdasarkan hasil pemeriksaan status mental, pasien perempuan berusia 71
tahun, wajah sesuai usia, memakai baju terusan warna merah gelap dan jilbab
hitam. Perawatan diri cukup, perawakan sedang. Dan jalan memakai tongkat.
10
Pasien cukup koperatif dan tenang, kesadaran baik, pasien bicara dengan intonasi
sesuai.Keadaan afektifnya mood sesuai, afek appropriate, empati dapat
dirabarasakan.Fungsi intelektual dalam orientasi baik, daya ingat baik, konsentrasi
dan perhatian baik, pikiran abstrak baik, tidak terdapat gangguan
persepsi.Penilaian realitas baik.
Halusinasi (-), ilusi, depersonalisasi dan derealisasi tidak ada. Arus pikiran
relevan, tidak ada hendaya berbahasa. Terdapat gangguan isi pikir berupa
preokupasi yaitu terganggu pada pemikiran anak keduanya yang telah meninggal
Normo social dan penilaian realitas baik. Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan
perlu pengobatan.
11
b. Aksis II
Tidak terdapat ganggguan kepribadian dan ciri kepribadian tidak khas.
c. Aksis III
Riwayat Maag (+)
d. Aksis IV
Stressor psikososial : kematian anak keduanya.
e. Aksis V
GAF Scale 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah, dll.
VII. PROGNOSIS
Faktor Pendukung
2. Non psikofarmaka
a. Terapi psikoterapi
Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin
12
b. Terapi kognitif
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala- gejalanya,
menerangkan tentang gejala yang timbul akibat cara berfikir, perasaan
dan sikap terhadap maslah yang dihadapi
c. Terapi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakir pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, perjalan penyakit dan rencana terapi
serta memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong pasien
mengungkapkan perasaan dan pemikirannya
d. Terapi pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan
yang bermanfaat.
IX. FOLLOW UP
Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya berupa:
13
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
sistem saraf pusat dan berfungsi untuk memberikan efek penenang. Obat ini
acid A). Mayoritas neurotransmiter yang melakukan inhibisi di otak adalah asam
amino GABA. Secara selektif reseptor GABA membiarkan ion klorida masuk ke
terhadap reseptor GABA. Pada pasien ini, diberikan aprazolam karena pasien
minggu, akan tetapi bila gejala amat berat dan beronset cepat, maka masih
minggu.
anhedonia dan anenergi dan tambahan 4 gejala lain yaitu nafsu makan berkurang,
14
gangguan tidur, konsentrasi berkurang, dan psikomotor menurun. Sesuai dengan
kriteria, gejala pasien muncul lebih dari 2 minggu serta pasien tidak mampu
depresi berkepanjangan yang dikarenakan ada beberapa gejala depresi pasien yang
sudah berkurang.
15
AUTOANAMNESIS
Berikut kutipan hasil anamnesis saya bersama pasien (DM : Dokter Muda, P:
Pasien)
DM : Assalamualaikum ibu, perkenalkan saya dokter muda Ghina mau tanya- tanyaki
dulu nah sebentar ji, bisaji ibu ?
P : Waalaikumsalam, Iye dok
DM : Ibu namanya siapa?
P : D (inisial) dok
DM : Berapa umur ta ibu?
P : Sekarang 71 tahun
DM : Masih kita ingat tanggal berapa ki lahir?
P : Tanggal 20 Juli tahun 1946 dok
DM : Dimanaki tinggal ibu?
P : Di Ma’lingu dok
DM : Oh iye, sama siapa ki ke sini bu? Sendiri ki?
P : Samaka datang ini anak ke – 3 ku
DM : ooh dimana suamita?
P : Adai dirumah jagai rumah sama cucuku
DM : Ooh iye ibu, adami Cucuta di’. Tabe ibu kalau anakta ia ibu ada
berapa?
P : Anak ku ada 4 dok, tapi meninggalmi 1 kodong tahun 2014. Anak
yg ke dua ku. Di Kalimantan ki meninggal.
DM : Ooh iye ibu. Kodong. Kalau boleh tau kenapa bisa meninggal?
P : Katanya bde di guna gunai kodong. Ka sukses ki disana toh ada
usahanya. Mungkin ada orang ndk suka klo sukseski. Itumi waktu
kudengarki meninggal, ude eeh sedihku mamo, khawatirka
gelisahka. Habis itu langsungka juga pingsan.
DM : Trus kenapaki ibu bisa sampai pingsan ki? Mungkin bisaki ceritakanki
P : begini toh dok, ini anak keduaku kan jauh ki dari saya karena di Kalimantanki
tinggal sama suaminya semenjak sudah menikah, sukseski disana toh tapi selaluji
na hubungika, selaluja na kirimkan ka uang. Jadi kusayang sekaliki. Pas
kudengarki meninggal kaget betulka karena ini anakku ndk pernahka dengar dia
sakit sebelumnya. Jadi kagetka toh dok trus pingsanka. Pas sudahnya itu ih kenapa
16
tiba tiba ka tidak bisa bicara, tidak mau gerak tangan sama kaki kiriku. Selaluka
kayak berkeringat. Tidak mau ta tutup juga mataku ka selalu ku ingat anak ku.
Kalo tidurka toh dok ta jam 3 pi baru bangun mka jam 4 atau jam 5 habis itu tidak
bisa mka lagi tidur.
DM : oh begitu ceritanya bu, kodong. Turut berduka cita bu. Oh iye ibu jadi gara gara
anakta mi ini meninggal na langsungki kayak begitu? Ndk pernah jki begini
sebelumnya?
P : Iye gara gara itumi. Ndk pernahka juga begini. Barupi itu tahun 2014.
DM : ooh iye ibu. Tabe bu di tapi begitu ki tiap hari atau datang datanganji kita rasa?
P : ih tiap hari dok, itumi keluargaku kira strok ka. Trus na bawa mka anak ku ke
rumah sakit tapi tidak ada perubahan. Sudah juga di foto kepalaku na tidak apa apa
ji bde.
DM : Trus kenapaki pde bisa dibawa kesini waktu pertama ibu?
P : Ini toh dok, kan ini anak ku suaminya juga kyk gila gilaki, tidak bisa juga tidur,
itu na kasih minumkan ka obatnya. Eh sudahnya ka di kasih minum itu obat na
langsungka tatidur. Jdi sudahnya itu langsung mka pergi berobat disini.
DM : oh sudahnya kita minum itu obat na enak mi kita rasa, kayak adami perubahan?
P : iye dok. Berapa kali ka juga berobat disini kayak adami sedikit sedikit perubahan,
bisami goyang tanganku, kakiku. Tapi masih biasaji timbulki itu rasa cemasku
itumi selaluka minum obat nanti takutka kayak begitu dulu. Tidak mau mka dok.
DM : ooh iye ibu, cocokmi itu. Oh ia ibu maaf di’ mauka tanyaki waktu kita dengar
anakta meninggal ndk ada ji perasaanta kayak mau bunuh diri atau kayak mau gila
kita rasa?
P : Ahh tidak ji dok, tidak pernah ji ada begitu
DM : ooh iye ibu. Jadi ndk pernah ji di’. Tabe ibu mauka tanya tanyaki lagi naah,
bisaji?
P : iye dok, tanya mki. Kusuka ji saya ditanya tanya heheh
DM : iye ibu hehehe, kalau kita ia bu berapaki bersaudara?
P : 12 dok, saya anak ke 10
DM : Baik-baik ji semua hubungan ta dengan keluarga ta?
P : Iye dok Alhamdulillah baik ji semua dok
DM : oh iye ibu Alhamdulillah. oh iye ibu. Ibu bagaimana perasaan ta kita rasa
sekarang? senang kah kita rasa atau sedih ki atau bagaimana?
P : ndaji dok, baik-baik ji.
17
DM : tadi pagi apa kita bikin dirumah?
P : mandi dok, baru na kasih makan ma anakku karena dibilang mauki ke rumah
sakit.
DM : oh iye ibu, makan apaki tadi?
P : makan bubur sama ikan masak.
DM : oh iye tawwa nyamanna heheh. oh iye ibu tidak pernah ji kita dengar ada suara-
suara yang bisik ki baru tidak ada orang disampingta? ada suara orang kita dengar
yang dia ceritai ki? Atau pernah ki kah liat sesuatu baru na bilang keluargata tidak
adaji
P : Alhamdulillah tidak ji dok
DM : ohh iye pade ibu alhamdulillaah. Trimakasih ibu di sudah jawab pertanyaan
pertanyaanku. Heheh nanti lagi bisaki ketemu di’.
P : iye dok insyaallah kalo umur panjang.
DM : heheh iye ibu, masih kita ingatji namaku tadi?
P : iye dokter Ghina toh?
DM : heheh iye ibu. Makasih banyak ibu. Selaluki minum obat sama rajinki control
nah, jangan mki juga terlalu sering ingat2 kejadian yang bikin ki cemas lagi. Kalau
masalah meninggal, semua kan akan meninggal ji ibu, mungkin anak ta deluan
karena lebih disayangki sama Allah di’ ibu. Ingatki juga ibu masih adaji anakta,
suamita, cucu cucta juga ibu yang selalu perhatian sama kita pasti. Heheh
P : iye dok, itumi sudahmi juga kuikhlaskan dok, hehe makasih banyak dok di’
DM : iye ibu sama sama..
18