PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Jl. Raya Ciwaringin N0. 35 Desa Ciwaringin Kecamatan Ciwaringin
Telp. (0231) 8825162 Hotline SMS 085317169009
Email : puskesmasciwaringin@gmail.com Kode Pos 45167

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIWARINGIN
Nomor :440/ ./PKM.CWR/I/2018

TENTANG
PENYUSUNAN PELAYANAN KLINIS DAN TERPADU
DI UPT PUSKESMAS CIWARINGIN

KEPALA UPT PUSKESMAS CIWARINGIN

Menimbang : a. bahwa Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun

rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi;

b. bahwa dalam rangka mendapatkan outcome klinis yang

sesuai dengan kebutuhan pasien/keluarga pasien maka
perlu adanya rencana penyusunan layanan medik;

c. bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a dan b perlu

ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS
CIWARINGIN tentang penyusunan rencana layanan medik.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi
sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYUSUNAN

PELAYANAN KLINIS DAN TERPADU DI UPT PUSKESMAS
CIWARINGIN

KESATU : Penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu

seperti yang tercantum dalam lampiran 1 ( satu ) surat
keputusan ini dan sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis;

KEDUA : Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan / atau
rencana layanan terpadu;

KETIGA : Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan /atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
sebagaimana yang tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidk terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cirebon
PadaTanggal, 5 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CIWARINGIN,

SURTINAH
 LAMPIRAN (1) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 440/300/PKM.CWR/I/2018
TENTANG : PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN
KLINIS DAN TERPADU DI UPT PUSKESMAS
CIWARINGIN

PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN KLINIS DAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
DI UPT PUSKESMAS CIWARINGIN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawa layanan klinis dan

penanggung jawab Upaya Keseahatan Perorangan Puskesmas wajib
dalam pembuatan Rencana Layanan Klinis dan rencana layanan terpadu
mulai perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
2. Rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu disusun oleh
penanggungjawab layanan klinis dan layanan terpadu pada masing-
masing unit
3. Setiap petugas yang terkait dalam rencana layanan klinis dan rencana
layanan terpadu mengetahui kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan klinis dan rencana layanan terpadu
4. Rencana layanan klinis dan layanan terpadu :
 Disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan
resiko dan efek samping
Pengobatan
 Didokumentasikan dalam RM pasien
 Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis
yang diperlukan
 Memuat pendidikan dan penyuluhan kepada pasien

Ditetapkan di Cirebon
PadaTanggal, 5 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIWARINGIN,

SURTINAH