CLINICAL PATHWAY (CP)

SEBAGAI BAGIAN INTEGRAL

PENCEGAHAN FRAUD

Sri Mulatsih
smulat@gmail.com
 MATERI PEMBAHASAN
1. Konsep Clinical Pathway terkait dengan Mutu
Pelayanan dan Patient Safety
2. Fraud dalam Pelayanan Kesehatan & Peluangnya di
Era Jaminan Kesehatan
3. Pencegahan, Deteksi, dan Pencegahan Fraud dalam
Pelayanan Kesehatan di Era Jaminan Kesehatan
4. Simpulan

2
Konsep Clinical Pathway terkait dengan
Mutu Pelayanan dan Patient Safety
Prinsip Pelayanan Kesehatan Yang Baik

Berkeadilan (Equity)
Merata (Equality)
Terjangkau (Affordable)
Tersedia (available),
Menyeluruh (comprehensive),
Berkesinambungan (countinues),
Terpadu (integrated),
Wajar (appropiate),
Dapat diterima (acceptable),
Bermutu (quality),
Mudah dicapai (accessible),
Terjangkau (affordable).
Terstrukur (Structured)
Aman (Safe),serta….

Ada KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA 4

 Model Episode dengan Tahapan dan Aktifias Klinis
Kejadian klinis

Masalah Diagnosis Terapi Pemantauan

Mulai Berakhir

1 2 3 4 5
TAHAP
Masuk Diagnosis Pre Terapi Terapi Pemantauan

Aktifitas Aktifitas Aktifitas Aktifitas Aktifitas

5
 Clinical pathways (CP)
• Konsep CP pertama kali:
– New England Medical Center (Boston, USA) 1985
– Hasil adaptasi dari dokumen yang digunakan di
manajemen kualitas bidang industri (SPO):
• Perbaikan efisiensi sumber daya
• Pekerjaan berhenti pada waktu yang sudah ditentukan

Panella M., 2003. Int J Qual Health Care 15(6):509-21

6
 Clinical pathways (CP)
CP*
Evidence/ Praktik
bukti Ilmiah Klinis
Kondisi
kesehatan
Tergantung
khusus pengguna ?

*CP (Tools): Outcome lebih baik

 Rencana perawatan multidisiplin Efisiensi klinis optimal
 Terstruktur step by step
 Masalah klinis tertentu
Optimalisasi sumber
daya
Pembiayaan optimal
7
 CLINICAL GUIDELINES Vs CP
Clinical Guidelines CP
• Rekomendasi Umum • Protokol lokal
• Praktik klinis
• Orang-orang yang tepat • Struktur lokal
• Dalam urutan yang benar • Sistem lokal
• Di tempat yang tepat
• Melakukan hal yang benar • Indikasi waktu
• Dalam waktu yang tepat
• Dengan hasil yang tepat
• Semua dengan memperhatikan
pengalaman pasien

8
 TUJUAN CP

• Menyediakan standar yang jelas dan terdefinisi dengan baik

• Membantu mengurangi variasi dalam perawatan pasien
• Membantu meningkatkan hasil klinis
• Mendukung pelatihan
• Menyediakan sarana peningkatan mutu berkelanjutan dalam
perawatan kesehatan
• Dukungan audit klinik

Guinane C., (1997) “Clinical care pathways New York: 110

9
 TUJUAN CP

• Mendukung penggunaan pedoman praktek klinis.

• Pemberdayaan Pasien
• Pengelolaan risiko klinis
• Komunikasi antar sektor perawatan yang berbeda
• Menyebarluaskan standar perawatan yang diterima
• Dasar inisiatif masa depan.
• Tidak preskriptif: tidak mengesampingkan penilaian klinis

Guinane C., (1997) “Clinical care pathways New York: 110

10
 PENGEMBANGAN CP
Keputusan pengembangan CP

Identifikasi stakeholder dan pimpinan

Identifikasi Tim dan ketua

Mapping Proses

Koleksi data dan audit awal

Pengembangan konten CP

Pilot dan implementasi

Review secara regular dan terus menerus

Davis N., 1 Designed for Life: Creating World Class Health and Social Care for
Wales in the 21st Century; Welsh Assembly Government 2005 11
KEBIJAKAN PELAYANAN YANG BERSTANDAR

PERMENKES Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010

• Standar nasional
• Dibuat oleh
asosiasi profesi PNPK
• Disyahkan oleh
Menteri

Dibuat oleh RS/ SPM

pimpinan layanan
kesehatan Langkah pelayanan
lebih detail
CP

12
Fraud dalam Pelayanan Kesehatan &
Peluangnya di Era Jaminan Kesehatan
 PENGERTIAN FRAUD
• Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan
terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan
pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

Black’s Law Dictionary

14
 FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang

dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan
kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang
(jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari
praktek normal.

15
 DEFINISI FRAUD
FRAUD is any intentional act or omission designed to deceive
others, resulting in the victim suffering a loss and/or the
perpetrator achieving a gain

(ACFE, 2010)
UNSUR FRAUD:
• Misrepresentation of material fact (adanya janji/petunjuk
yang palsu/menyesatkan mengenai suatu fakta penting)
• Intent (adanya kesengajaan)
• Trust (dilanggarnya kepercayaan)
• Victim (adanya pihak yang dikorbankan)
• Damage (berakibat kerusakan/kerugian)

16
 FRAUD OLEH PENYEDIA LAYANAN
• Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan yang tidak
diberikan
• Melakukan manipulasi diagnosa  tingkat keparahan
penyakit dinaikkan sehingga jenis tindakan lebih banyak
dan/atau lebih mahal
• Membuat tanggal dan hari perawatan yang lebih lama
• Memanipulasi klaim obat  diajukan obat paten tetapi
diberikan obat generik

(NHCAA), 2002. Http://www.nhcaa.org

Sumarjono, Seminar Strategi mencegah Fraud dan korupsi di JKN, OJK, 2013

17
 FRAUD OLEH PESERTA
• Membuat pernyataan palsu tentang eligibilitas
• Mengajukan klaim dengan bukti pendukung
yang palsu
• Membuat pernyataan palsu dalam pengajuan
klaim

(NHCAA), 2002. Http://www.nhcaa.org

Sumarjono, Seminar Strategi mencegah Fraud dan korupsi di JKN, OJK, 2013

18
FRAUD OLEH PERUSAHAAN ASURANSI
• Memanipulasi manfaat yang seharusnya
didapatkan peserta tetapi tidak diberikan
• Mengurangi manfaat/benefit

(NHCAA), 2002. Http://www.nhcaa.org

Sumarjono, Seminar Strategi mencegah Fraud dan korupsi di JKN, OJK, 2013

19
 KERUGIAN AKIBAT FRAUD
DI US
• USA 2006: 20% dari volume
industri kesehatan USA yang
bernilai US $ 2 triliun per
tahun. Setara dengan US$
400 milyar
ESTIMASI KEJADIAN FRAUD 5-10% BIAYA KESEHATAN
DI INDONESIA
• Bila 20% dari volume industri
kesehatan Indonesia yang bernilai
Rp. 260 trilliun per tahun (2007),
setara dengan Rp. 52 trilliun
• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar
38,5 T. Kepesertaan : jamkesmas
Askes, Jamsostek, TNI POLRI, dan
sebagian BUMN
• POTENSIAL FRAUD SEKITAR 5%
=1,8 T
HIHA, 1997
Trisnantoro et al, Blended Learning 2014
20
FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN
DI INDONESIA

JAMKESMAS JKN/ BPJS

FRAUD

Ketimpangan geograsfis
(dana tersedot di daerah maju)

Kerugian negara >> Bukti sulit didapat

SISTEM PENCEGAHAN
& PENINDAKAN
BELUM ADA

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014

21
 SISTEM PERAWATAN KESEHATAN RENTAN
TERHADAP FRAUD
• Asimetri informasi antara pasien dan penyedia layanan
• Tuntutan permintaan layanan
• Pembiayaan yang besar untuk layanan
• Adanya pihak ketiga untuk pembiayaan fee for service
• Kepercayaan masyarakat terhadap layanan kesehatan
• Perburukan masalah di sektor kesehatan

Holmberg S, Rothstein B (2011) Dying of corruption. Health Econs Polic Law 6: 529–47
Savedoff WD, Hussmann K (2006) Why are health systems prone to corruption? Pluto Press. pp. 4–16
Sparrow MK (2006) Pluto Press. pp.16–22

22
Pencegahan, Deteksi, dan Pencegahan
Fraud dalam Pelayanan Kesehatan
di Era Jaminan Kesehatan
 LEMBAGA PENGAWASAN DAN
PENGENDALIAN FRAUD
US INDONESIA
• Departemen Kehakiman • DEWAN JAMINAN SOSIAL
– Divisi kriminal NASIONAL (PERPRES 44/2008)
– Divisi perdata – Melakukan kajian dan
penelitian yang berkaitan
• Departemen Kehakiman dengan penyelenggaraan
bekerjasama dengan FBI jaminan sosial
dan inspektur jendral dari – Mengusulkan kebijakan
Departemen kesehatan investasi dana JSN
membentuk Health Care – Mengusulkan anggaran
jaminan sosial bagi PBI dan
Fraud and Abuse Control tersedianya anggaran
Program (HCFAC) operasional
HIHA, 1997
Trisnantoro et al, Blended Learning 2014
24
TUJUAN PEMBERANTASAN FRAUD
①melindungi pasien
②mengembalikan dana
③mencegah perilaku berulang
④mencegah perilaku yang sama dengan
lainnya pelanggar

Pamela H. Bucy et al. 1989: N.C. L. REV:67: 855

25
 PENGENDALIAN FRAUD DI US
FRAUD/ Penipuan • Biaya perawatan 
dalam pelayanan • Konsolidasi Industri
kesehatan FEE FOR SERVICES • pribadi "whistle
blower"

KLAIM PALSU SUAP SELF-REFERRAL

Pelanggaran hukum Pidana, perdata, administrasi, etika

Penjara dan denda, denda sipil, kehilangan lisensi, kehilangan hak

istimewa staf, dan pengucilan dari partisipasi pelayanan kesehatan

Kalb PE., JAMA. 1999;282(12):1163-1168

Blumstein JS., Am J.L. & Med, 1996;205;205-06
26
 PENGENDALIAN FRAUD
DI INDONESIA?
Implementasi Kesalahan medis
JKN yang Malpraktek
bermutu MENGHINDARI Menghindari harm
Biaya terkendali &
terjangkai

Fee for service Package service

(Case Mix-InaCBG)

Clinical Penyakit:
Pathway Rencana tindakan,
(CP) rencana tx, Pembiayaan
KENDALI BIAYA
Mutu Pelayanan &
patient Safety

27
 PEMBERANTASAN FRAUD
Masih sulit karena:
 Indikator kinerja tidak jelas
 Sumber daya terbatas
 Proses pemberantasan sifatnya dinamis, terus menerus
 Pendekatan tradisional masih banyak: pencatatan manual
(kurang reliable dan mahal)
Sparrow MK (1996) Health Care Fraud Control Understanding The
Challenge. J Insur Med 28: 86–96.

28
 FRAUD—TETAP MASIH MENJADI MASALAH

Masih sulit:
• Mendefinisikan penipuan
• Mendeteksi kasus
• Mengukur kerugian

3-10% biaya Fraud masih terjadi,

perawatan hilang apakah terjadi
penipuan klaim/ tidak

NHCAA (US). Available: http://www.nhcaa.org/eweb/DynamicPage. Aspx? Accessed 2009 October 10

Gee J, et al. Available: http://eprints.port.ac.uk/3987/1/The-Financial-Cost-of- Healthcare-Fraud-Final-pdf. Accessed
2010 December 20

29
 White collar crime

“the way you pay people affects the

way they cheat.”
FRAUD

PERUBAHAN BESAR
CARA PERAWATAN

• ringkasan singkat & komprehensif AUDIT ?

• menggambarkan seluruh struktur alur
klinis
• menunjukkan perilaku medis penting CLINICAL
dalam interval waktu tertentu selama PATHWAY (CP)
seluruh periode waktu
30
 STUDI: IMPLEMENTASI CP DI IGD
• Metoda:
– RCT
• Outcome yang dinilai:
– Proses dan outcome Klinis (asma dan gastroenteritis)
• Simpulan:
– Implementasi / penggunaan CP yang efektif akan mengurangi
kesenjangan pelayanan di IGD

Jabbour et al. Implementation Science 2013, 8:55

Studi Lain:
• CP yang diimplementasikan pada perawatan pasien akut di RS akan
memperbaiki luaran proses pelayanan

Cheah J.,Inter J for Quality in Health Care. 2000:12:5: 403-12

31
 CP: manfaat dalam praktek profesi, luaran
pasien, lama rawat inap, dan biaya perawatan
• 20 penelitian (Systematic Review-Cochrane):
– Pengurangan komplikasi saat di rawat (OR: 0.58; 95% CI :
0.36 to 0.94)
– Perbaikan dokumentasi (OR 11.95: 95%CI 4.72 to 30.30)
– Tidak ada perbedaan bermakna: rehospitalisasi dan
kematian saat perawatan
– Pengurangan LOS
– Pengurangan Cost

Rotter T., et al. 2010. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

32
 STUDI: PERANGKAT AUDIT CP
• Metoda:
– Systematic Review
• Hasil/ Diskusi:
– CP dikenalkan tahun 1980
• Audit dimulai tahun 1990, analisis menunjukkan:
– Kurangnya konsep dan konsensus definisi CP
– Keberhasilan CP membutuhkan negosiasi produktif, perjanjian, desain yang
baik, dan upaya kolaboratif oleh berbagai pemangku kepentingan
– Sampai saat ini, tidak cukup diketahui tentang "intervensi CP" oleh peneliti
untuk mengevaluasi CP. Peneliti harus membuat pengembangan, analisis, dan
penggunaan perangkat audit CP prioritas, sehingga CP dapat dievaluasi secara
merata dan baik.
– Penelitian di masa depan harus fokus pada mengidentifikasi karakteristik kunci
dari CP yang berdampak pada hasil pasien

Vanhaecht K, et al. Clinical pathway audit tools: a systematic review. J Nurs Manag 2006; 14(7):529-37.
33
 MONITORING & EVALUASI IMPLEMENTASI CASEMIX

INA-DRGs
Kepmenkes No.1161/2007 National Case mix Center/NCC

Ketidak cocokan dalam Evaluasi berkala

implementasi

2011 RS:
Kepmenkes no.440/2012 • Efisiensi biaya
INA-CBGs • Pengelolaan
FRAUD/ keuangan optimal
KECURANGAN • Kendali mutu
• Kendali biaya
Perhitungan pelayanan Cost
• Kendali akses
of Care tiap CP

Sumber: Pelatihan Penyusunan Clinical Pathway Pra-Forum Mutu IHQN X

Blesser LD., et al. 2006. Journal of Nursing Management:14:553–56
34
 FRAUD DALAM ERA JKN
• Persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang
dianggap rendah
• IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud (data fraud
yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah 1%)
• Pemberantasan fraud masih belum mempunyai kekuatan
hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan
• Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi
• Motivasi mencari "keuntungan ekonomi" merupakan naluri
dasar manusia.



Trisnantoro et al, Blended Learning 2014

35
 BENTUK UMUM KECURANGAN DARI PPK
• False claim
• Clustering (mengelompokkan beberapa kode layanan ke dalam satu kode
yang lebih besar)
• Improper modifiers atau up coding ( penagihan dengan mengganti
kelompok pelayanan/jenis pemeriksaan yang lebih tinggi tarifnya
• Up bundling (penagihan pelayanan dengan memecah tagihan)
• Double claim
• Medical necessity (penagihan tidak sesuai indikasi medis)
• Controlles substance abuse (menagihkan obat branded untuk pemakaian
generik)
• Experimental treatment
• Mispresentasi (ex. upaya manipulatif substansi layanan)
• Menagihkan biaya kepada peserta atas pelayanan yang dijamin
Hidayat T, Diskusi Strategi untuk mencegah Fraud & Korupsi di Jaminan
Kesehatan Nasional 6 November 2013
36
 FAKTA BERDASAR DISKUSI MENDALAM (BL) DENGAN 7
RS BESAR TERKAID FRAUD DIDUGA SUDAH ADA
JENIS FRAUD PROSENTASE JENIS FRAUD PROSENTASE
(%) (%)
Up coding 100 Type of Room Charge 57
Keystroke Mistake 100 Repeat Billing 43
Cancelled Services 86 Time In OR 43
No Medical Value 86 Cloning 29
Standard of Care 86 Length of Stay 29
Service Unbundling 71 Waktu Penggunaan 14
or fragmentation Ventilator
Unnecessary Phantom Visit 14
71
Treatment Phantom Procedurs 14
Phantom Billing 57 Waktu Penggunaan 14
Inflated Bills 57 Ventilator
Self Referral 57 Trisnantoro et al, Blended Learning 37
2014
 No Evidence of the Effect of the Interventions to
Combat Health Care Fraud and Abuse: A Systematic
Review of Literature
Latar Belakang:
• Pemberantasan Fraud masih menjadi tantangan dalam bidang
kesehatan
Tujuan penelitian:
• Menilai efektifitas intervensi pemberantasan Fraud
• Kategori intervensi: pencegahan, deteksi, dan respons.

Rashidian et al. 2012. PLoS ONE 7(8): e41988.

38
No Evidence of the Effect of the Interventions to Combat Health
Care Fraud and Abuse: A Systematic Review of Literature

Hasil:
Diambil 2.229 judul, yang 221 studi teks lengkap dinilai.
• Ada penelitian menggunakan desain RCT.
• Hanya empat artikel asli (dari Amerika Serikat dan Taiwan) yang meliputi:
– Deteksi (2 artikel)
– Respons (1 artikel)
– deteksi dan respon (1 artikel)
– pencegahan (0 artikel)
– Temuan: data-mining dapat meningkatkan deteksi fraud
Diskusi:
• Kurangnya bukti pengaruh intervensi untuk memerangi Fraud perawatan
kesehatan.
• Penelitian lebih lanjut menggunakan metodologi penelitian yang kuat diperlukan
dalam semua aspek yang berhubungan dengan penipuan perawatan kesehatan
dan penyalahgunaan, menilai efektivitas metode untuk mencegah, mendeteksi,
dan memberantas Fraud dalam perawatan kesehatan
Rashidian et al. 2012. PLoS ONE 7(8): e41988.
39
MODEL PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN FRAUD

PENGAWASAN
PROGRAM & EVALUASI
PEMETAAN DETEKSI
PENCEGAHAN
PENINDAKAN

CP

Niken,KPK 2013

40
Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud
di Amerika Serikat sebagai pembanding

Department of
Departemnt of
Health & Human
Justice & FBI
Services

Unit Pencegahan &

Penindakan Fraud di
Lembaga Asuransi Pelayanan
Kesehatan kesehatan: RS,
pelayanan primer,
Faramasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014

41
Apa yang ada dalam Sistem di Indonesia? Penanganan fraud
masih belum jelas dan eksplisit di Regulator dan BPJS

Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK

BPJS: Unit
Pencegahan Pelayanan
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan
primer, industri
farmasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 42

 Masih ada kekurangan:

Belum ada peraturan

Regulator;
yang jelas untuk Kemenkes/Dinas
tindakan fraud: Kesehatan
- Administratif Propinsi dan
- Keuangan Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK

BPJS: Unit
Pencegahan Pelayanan
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan
primer, industri
farmasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 43

Peraturan yang ada: Langsung ke KUHP ( aturan untuk
penipuan dan fraud secara umum)

Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK

BPJS: Unit
Pencegahan Pelayanan Ada KUHP yang
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan dipakai untuk
primer, industri Umum
farmasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 44

 Pelayanan
Primer
Kementerian Kesehatan-Dinas
Kesehatan Prop/Kab

Diagnosis dan
Terapi

Verifikasi 15 hari
Laporan
Pasca Verifikasi Tahunan

Fungsi:
Regulator; - Penyusunan Regulasi-regulasi
- Pencegahan
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
- Deteksi
KPK
- Investigasi Independen
- Melaporkan Pengembalian uang
BPJS: Unit
Pencegahan Pelayanan
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan
primer, industri
farmasi di akhir tahun
- Memperbaiki pelaku
45
 Pelayanan
Primer Penegak Hukum

Diagnosis dan
Terapi

Verifikasi 15 hari
Laporan
Pasca Verifikasi Tahunan

Fungsi:
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Mengembangkan pemahaman bersama
Propinsi dan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
mengenai fraud di sektor kesehatan;
BPJS: Unit
KPK
Memperkuat fungsi pencegahan di KPK
Pelayanan

Menyiapkan fungsi penindakan yang adil

Pencegahan
Kesehatan. RS,
Fraud pelayanan
primer, industri
farmasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 46

 Pelayanan
Primer BPJS

Diagnosis dan
Terapi

Verifikasi 15 hari
Laporan
Pasca Verifikasi Tahunan

Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Fungsi:
Propinsi dan
Kabupaten
Memperkuat Unit Pencegahan Fraud dan Tim Kendali
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi, Mutu dan Kendali Biaya
KPK

BPJS: Unit
Melakukan berbagai kegiatan pencegahan dan deteksi
Pelayanan
Pencegahan
Fraud
Kesehatan. RS,
pelayanan
Mengembangkan mekanisme penindakan (termasuk
primer, industri
farmasi
untuk BPJS sendiri) dalam pembayaran klaim

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 47

 Pelayanan
Primer
RS dan Pemberi Pelayanan
Primer
Diagnosis dan
Terapi

Verifikasi 15 hari
Laporan
Pasca Verifikasi Tahunan

Regulator;
Fungsi:
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
• Pencegahan
Kabupaten
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
• Deteksi
KPK
• Penindakan internal
Memperbaiki
BPJS: Unit
Pencegahan
Fraud
Pelayanan
Kesehatan. RS,
pelayanan
•
primer, industri
farmasi

Trisnantoro et al, Blended Learning 2014 48

Peran RS dalam Upaya Pemberantasan
Fraud
Menyusun komitmen
Advokasi eksternal bersama untuk
Membukan portal terkait regulasi memerangi fraud
aduan masyarakat dalam pelayanan
terkait fraud kesehatan

Melakukan
Komunikasi rutin Pencegahan edukasi anti
dengan staf RS fraud kepada
untuk membahas seluruh staf RS
keluhan dalam
pelayanan

Lean Management dan

pengelolaan remunerasi Penggunaan SOP dan CP
Peran RS dalam Upaya Pemberantasan
Fraud
Kerjasama Pengembangan software internal
dengan untuk deteksi fraud
investigator
eksternal

Pemetaan data
(data mapping)
Investigasi Deteksi dan dari data klaim
BPJS
internal dengan Investigasi
indepth
interview
dengan klinisi

Menggali informasi keluhan Audit Klinis secara

pasien atas layanan rumah periodik
sakit.
Peran RS dalam Upaya Pemberantasan
Fraud
Peringatan
secara bertahap

Menempuh
jalur hukum Pemanggilan
dan skorsing

Penindakan

Pengembalia
Pencabutan izin
n dana ke
BPJS kerja
 Pihak yang Berperan Memberantas
Fraud di RS
Deteksi dan
Pencegahan Penindakan
Investigasi

• SPI • BPJS • BPJS

• Dewan • SPI • Organisasi
Pengawas • Komite Medik Profesi
• Tim Anti Fraud • Lembaga • Penegak Hukum
RS Independen
• PERSI
• BPJS
• Lembaga
Independen
 SIMPULAN
• Indonesia belum mempunyai aturan yang komprehensif untuk
pencegahan dan pemberantasan Fraud
• Belum ada bukti intervensi yang efektif untuk pencegahan, deteksi dan
pendindakan Fraud dalam bidang pelayanan kesehatan
• CP terbukti bisa meningkatkan mutu pelayanan, patient safety, dan
sebagai kendali biaya apabila dilakukan monev secara komprehensif, terus
menerus
• Diperlukan pengembangan, analisis, dan penggunaan perangkat audit CP
sebagai salah satu Tools untuk pencegahan Fraud dalam bidang pelayanan
kesehatan
• Perlu sistem pencegahan, deteksi & penindakan Fraud yang komprehensif
di Indonesia

53
 UCAPAN TERIMA KASIH
1. Laksono Trisnantoro., Prof. dr. MSc., PhD
2. Hanevi Djasri, dr, MARS
3. Puti Aulia Rahma, drg, MPH

54
55