Anda di halaman 1dari 4

DATA PEKER

Nama Instansi …………………………………………………………………………………………………………………………


Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………
Telepon Kantor …………………………………………………………………………………………………………………………
Kontak Person ( Hp ) …………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Pekerja Radiasi No Induk Kependudukan


No No Lencana TLD
(Sesuai KTP) (NIK)
1
2
3
4
5
6
** optional, tergantung dari sumber radioaktif atau Xray yang di instansi tersebut

Melampirkan fc KTP Pekerja Radiasi yang berlaku


Pengiriman Surat menyurat tetap ke kantor Pemasaran
( Jl Diesel No 17 Lebak Bulus Jakarta Selatan 12440 )
Dapat di kirim via email tld@kop-jkrl.co.id, cc info@nuklindolab.com
File dapat di donload di www.kop-jkrl.co.id (di menu download)
DATA PEKERJA RADIASI
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin (L/P) Tempat dan Tanggal Lahir Divisi atau Bagian
Energi yang di gunakan
Sumber Radioaktif (KV) Khusus untuk X-
ray**)

…………………………, …………………/ ………………….. 2018

( …………………………………….………………)