Nama Instansi …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………… Telepon Kantor ………………………………………………………………………………………………………………………… Kontak Person ( Hp ) …………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pekerja Radiasi No Induk Kependudukan
No No Lencana TLD (Sesuai KTP) (NIK) 1 2 3 4 5 6 ** optional, tergantung dari sumber radioaktif atau Xray yang di instansi tersebut
Melampirkan fc KTP Pekerja Radiasi yang berlaku
Pengiriman Surat menyurat tetap ke kantor Pemasaran ( Jl Diesel No 17 Lebak Bulus Jakarta Selatan 12440 ) Dapat di kirim via email tld@kop-jkrl.co.id, cc info@nuklindolab.com File dapat di donload di www.kop-jkrl.co.id (di menu download) DATA PEKERJA RADIASI ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin (L/P) Tempat dan Tanggal Lahir Divisi atau Bagian Energi yang di gunakan Sumber Radioaktif (KV) Khusus untuk X- ray**)