No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
PERANTARA
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian maternal sebelum meninggal (baik di fasilitas kesehatan lain maupun
di luar fasilitas kesehatan). Kematian maternal adalah kematian yang terkait
dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia
gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Beri kode pada tempat yang sesuai
3. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan dan partograf pada
formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
maternal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI PERAWATAN IBU

No
1.1 Provinsi Jawa Tengah
1.2 Kabupaten/Kotamadya Banyumas
1.3 Institusi RS Ananda Purwokerto
1.4 Fasilitas tempat perawatan 1. Polindes
2. RB/Klinik
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa
ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya:
_______________________
_

2. RINCIAN TENTANG IBU YANG DIRAWAT

2.1 Nama Ny. S
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan 136xxx

2.3 Alamat Pasien Kampung: Gunung Lurah

Desa/Kelurahan: Cilongok
Kecamatan: Cilongok
Kabupaten: Banyumas

2.4 Usia 34 tahun

Hal 1 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2.5 Etnis 1. Sumatera

2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada
informasi
2.6 GPA G2P1A0
2.7 Usia gestasi
38 minggu 1 hari

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT PERAWATAN

No
3.1 Tanggal masuk 29/04/2018
3.2 Waktu masuk 14:45 jam/mnt
3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk Pasien datang sendiri ke IGD dengan P2A0
Post Sc hari ke 8, mengeluh sesak nafas
sejak tgl 26/04/2018. (4 hari)
3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas 1. Ya
lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)
99. Tidak diketahui
Tanda vital saat masuk
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan Darah 162/120 mmHg

Hal 2 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

3.10 Frekuensi Respirasi 42 x/mnt

3.11 Frekuensi Nadi 128 x/mnt

Informasi saat keluar

3.12 Tanggal keluar 29/04/2018 hh/bb/tt

3.13 Waktu keluar 15: 50 jam/mnt

3.14 Keluar saat 1. Hamil

2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan

3.15 Diagnosis saat keluar Ny. S umur 34 th Post SC hari ke 8 dengan PEB
dan Oedma Pulmo

4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi

4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS

2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
melakukan ANC)
9. Tidak tahu

4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan

2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
melakukan ANC)

4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester 1 2 kali

2. Trimester II 1 kali
3. Trimester III 3 kali
Total: 6 kali

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

4.6 Bila Ya, sebutkan

-

Hal 3 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit

penyerta)

4.7 Apakah terdapat Tidak

penyulit/komplikasi
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

(No 5.1-5.4 tidak diisi bila pasien tidak melahirkan di fasilitas ini)

No
5.1 Apakah pasien dalam 1. Ya
inpartu selama di fasilitas 2. Tidak
ini? 9. Tidak tahu

5.2 Bila Ya, apakah dibuat 1. Ya

partograf? 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di fasilitas ini)
9. Tidak tahu

5.3 Lama persalinan SC Elektif kurang lebih 45- 60 menit

5.4 Jenis terminasi kehamilan Seksio sesarea/per abdominam

Tindakan untuk mengatasi

5.5 Abortus Tidak

5.6 Hamil Ektopik Tidak

5.7 Perdarahan antepartum Tidak
(HAP)
5.8 Perdarahan postpartum Tidak
(HPP)
5.9 PEB/Eklamsi Tidak
5.10 Infeksi Tidak
5.11 Emboli paru Tidak
5.12 Komplikasi anestesi Tidak
5.13 Untuk komplikasi 5.5 –
5.12 apakah dirawat di Tidak
ICU?
5.14 Tanggal dan jam 20/04/2018
melahirkan/tindakan 1
14:56 jam/mnt

5.15 Tanggal dan jam tindakan -

2
5.16 Kondisi terburuk terjadi -

Hal 4 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

pada saat
Tanda vital terburuk di fasilitas kesehatan ini
5.17 Kesadaran terburuk -
5.18 Tekanan Darah -
5.19 Respirasi -
5.20 Nadi -
5.21 Syok Tidak

Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu tidak melahirkan, mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik,
maka isikan pertanyaan pada bagian ini dengan TIDAK SESUAI
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi ini
2. Tempat/institusi lain
1. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)

5.23 Berat lahir 3000 gram

5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis

2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.25 Luaran 1. Lahir hidup

2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Kematian neonatal dini
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya
Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-
instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio √ Histerektomi Spinal √
Sesarea
Transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:
-

* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator

Hal 5 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

7. TES LABORATORIUM

No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat 10,0 g/dl

7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat 7.330 %

7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat 135.000/µl

7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat 4 menit

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat 1 meni 30 detik

7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria

Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa

7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

99,9. Tidak diperiksa

7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

9,99. Tidak diperiksa

7.9 Gula darah sewaktu tertinggi 67 mg/dl

yang dicatat
7.10 Gula darah sewaktu 999. Tidak diperiksa
terendah yang dicatat
7.11 Gula darah puasa tertinggi 999. Tidak diperiksa
yang dicatat
7.12 Gula darah puasa terendah 67 mg/dl
dicatat
7.13 Gula darah 2 jam PP 999. Tidak diperiksa
tertinggi yang dicatat
7.14 Gula darah 2 jam PP yang 999. Tidak diperiksa
terendah dicatat
7.15 Serum GOT 999. Tidak diperiksa

7.16 Serum GPT 999. Tidak diperiksa

7.17 Albumin terendah yang 99,9. Tidak diperiksa

dicatat
7.18 Bilirubin tertinggi yang 9,9. Tidak diperiksa
dicatat
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
9,9. Tidak diperiksa
7.20 Leukosit terendah yang 7.330 mm3
dicatat
7.21 Leukosit tertinggi yang 99999. Tidak diperiksa

Hal 6 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

dicatat

1. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang perawatan)

A. Resum Singkat Perawatan tanggal 20 April 2018 :

- Jam 12.00 wib
Pasien datang ke Rs A dengan diagnosa NY. S umur 34 th hamil 38 mgg 1 hari janin
tunggal hidup intra uterin riwayat sc 4,5 th yll Rencana SC atas indikasi Riwayat SC,
CPD, dan Miopi.
Didapatkan hasil pemeriksaan :
Ku : Cukup
Kes : CM
Td : 110/70 mmhg
S : 36
N : 82 x/m
R : 19 x/m
His : tidak ada
VT : Tidak dilakukan
L1 : Tfu : 31 cm,Bokong
L II : Puki
L III : Kepala
LIV : Convergen
Pemeriksaan Laborat
Psang Infus RL
Injeksi Ceftriaxone 1 gr profilaksis Pre Op
Pasang DC
Puasa +dari jam 8

- Jam 14. 45
Dilakukan SC bayi lahir jam 14.56 wib Jk : Laki-laki , BB : 3000 gr PB : 47 cm AS = 8 9
10.
TTV Ibu Post SC :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36

Hal 7 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Therapi Post SC :
- Awasi TTV, PPV dan Kontraksi Uterus
- IVFD : RL = 20TPM
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr (3x)
- Inj Keterolac 3x30 mg
- Oxytosin 10 unti drip 20 tpm
- Cek DR 6 jam Post OP
- Mobilisasi duduk jalan 12 jam ,
- Realimintasi Bertahap
- IMD

Tanggal 21 April 2018

- Jam 12.30 dr.Ika, Sp.Og visite
Pasien mengatakan masih nyeri luka jahitan, sudah bisa jalan, sudah flatus, ASI (+)
Hasil pemeriksaan :
Ku : Baik Kes : CM
TD : 130/70 N : 84 x/menit
Luka OP kering
Terapi :
-Aff DC
-Per oral Clindamicin 2x300 mg
-Per oral Asam Mefenamat 3x500 mg
-Per oral Hufabion 1x1
-Ganti tegaderem
-Rencana BLPL besok (tgl 22 April 2018 tanpa tunggu visite)
-Kontrol tanggal 2 Mei 2018

Tanggal 22 April 2018

- Jam 06.15 Pasien mengatakan nyeri post Sc hari ke 2 (skala nyeri 2), ASI (+)
Ku : Baik Kes : CM
TD : 110/70 N : 80 x/menit
S : 36,1 R : 20 x/menit
TFU : 3 jari bawah pusat, kontraksi keras
PPV : 20 cc
o Melakukan manajemen laktasi
o Memberikan edukasi tanda bahaya nifas apabila ada kegawatan nifas lansung
segera ke faskes terdekat.
o Memberikan KIE gizi ibu nifas
o Memberikan edukasi tanda bahaya BBL apabila ada kegawatan nifas langsung
segera ke faskes terdekat.

Hal 8 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

o Memberikan edukasi perawatan tali pusat

o Edukasi ke Puskesmas setempat.
o Memberikan terapi per oral Clindamicin 2x300mg, Asam Mefenamat 3x500mg,
Hufabion 1x1
o Kolaborasi dengan DPJP
o Pasien BLPL
Didapatkan hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 xm
R : 20 x/m
S : 36
TFU : 3 jari di bawah pusat
Kontraksi Keras
o Pasien Pulang jam 10.30 wib

B. Resum Singkat Perawatan tanggal 29 April 2018

- Jam 14.45 wib

Pasien datang ke IGD dengan P2A0 dengan Post SC hari ke 8 dengan keluhan
sesek nafas sejak kemarin, dilakukan pemeriksaan dengan hasil :
Ku : Lemah Kes : CM
TD : 162 / 120 mmhg
N : 128 x/m
R : 42 x/m
SPO2 : 90 %
Refek Patela +
Pasang 02 NRM 10 lpm
Pasang BSM
Instruksi dr.ika SPOG :

1. Stabilisasi pasien
2. Iufd RL
3. Berikan MgSo4 sesuai Prosedur
4. Injeksi Furosemid 2 amp
5. % Nifedipine 10 mg
6. Dopamed 500 mg

Hal 9 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

7. Pantau KU
8. Pasang DC
9. Cek Darah dan Urine
10. Motivasi pasien dan suami untuk di rujuk ke RSMS

- Hasil Laborat didapatkan :

HB : 103 gr %
Leukosit : 15.200 /ul
Trombosit : 377.000
Protein Urine :+2

- Jam 15.50 therapy sudah diberikan semuanya dan segera di rujuk ke RSMS
- Jam 16.00 sampai VK IGD RSMS
- Serah Terima Pasien

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Dr. Dhian Shinto Hapsari

(tuliskan)
Jabatan Wakil Direktur Pelayanan

Telepon 0816-4284-535 Fax

02 mei 2018
Tanggal Tanda tangan:

Hal 10 dari 10 Versi 24.05.10 RAHASIA