PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Alamat : Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Kwandang,…./bulan/tahun

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Direktur

Lampiran : Lembar RSUD dr Zainal Umar

Sidiki

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis di-

Tenaga Kesehatan Profesi lainnya Kwandang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan kilinis Tenaga

Profesi Kesehatan lainnya Sebagai Radiografer di RSUD dr. Zainal Umar
Sidiki.

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. 1 ( satu) lembar Curriculum Vitae

2. 1 ( satu) lembar fotocopy ijazah
3. 1 ( satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 ( satu) lembar fotocopy SIP yang masih berlaku
5. 1 ( satu) lembar fotocopy SK penempatan
6. 1 ( satu) lembar Fotocopy KTP
7. 1 ( satu) lembar daftar kewenangan klinis
8. Fotocopy sertifikat pelatihan yang mendukung kewenangan
klinis/kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya di ucapkan terimakasih

Kwandang, / oktober/2018
Pemohon

(…………….)
nip
 RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Alamat : Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Kwandang,…./bulan/tahun

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Ketua Komite Tenaga

Kesehatan profesional lainnya
Lampiran : Lembar

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis di-

Tenaga Kesehatan Profesi lainnya Kwandang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian kewenangan klinik Sebagai Radiografer di RSUD dr. Zainal Umar
Sidiki.

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. 1 ( satu) lembar Curriculum Vitae

2. 1 ( satu) lembar fotocopy ijazah
3. 1 ( satu) lembar fotocopy STR yang masih berlaku
4. 1 ( satu) lembar fotocopy SIKR yang masih berlaku
5. 1 ( satu) lembar fotocopy SK penempatan
6. 1 ( satu) lembar Fotocopy KTP
7. 1 ( satu) lembar daftar kewenangan klinis
8. Fotocopy sertifikat pelatihan yang mendukung kewenangan
klinis/kompetensi

Atas perhatian dan kebijaksanaannya di ucapkan terimakasih

Kwandang, / oktober/2018
Pemohon

Nama
nip
 curriculum vitae

A. Data Pribadi
Nama lengkap
:
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Golongan :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat Rumah :
No. telp./ HP
Jabatan Fungsional saat ini :

B. Data pendidikan
Pendidikan Tahun lulus Nama insitusi pendidikan

C. Data Pekerjaan
Nama Rumah Pindah/Rotasi/Mutasi posisi
Sakit/unit
Mulai (Bulan/Tahun) Sampai
(Bulan/Tahun)

Kwandang,

(…………………………)

Nip:
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki diajukan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : Radiografer

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

DISETUJUI KET

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA M DS

1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI

a Melaksanakan permitaan pembekalan 

logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan 
farmasi untuk instalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
alat gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat 
 gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

perut (Abdomen)

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

dada (Thorax)

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

kepala (schedel/cranium)

f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang panggul (pelvis)

i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

Bone Survey

j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas

geligi (panoramic) belum
mendukun
g

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

perkencingan (tractus urinarius) belum
mendukun
g

l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

pencernaan (tractus digestivus) belum
mendukun
 g

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi 

n Melaksanakan implementasi QA/QC Fasilitas

belum
mendukun
g

MELAKSANAKAN
3 KEGIATAN PELAPORAN

a Membuat laporan internal rumah sakit 

(laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan
tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

(……………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
UTARA
RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Alamat : Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

Kwandang,…./bulan/tahun

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Direktur

Lampiran : Lembar RSUD dr Zainal Umar

Sidiki

Perihal : Rekomendasi surat Penugasan Klinik di-

Dengan Rincian Kewenangan Klinik Kwandang

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf radiologi di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan
Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan Klinik atas;
Nama :

Keahlian : Radiografer

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiologi dalam menjalankan prosedur

tindakan rsdiologi di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiologi serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : Radiografer

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut;

DISETUJUI

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA M DS KET

1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI

a Melaksanakan permitaan pembekalan 

logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan 
farmasi untuk nstalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN 
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
alat gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat 
gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

perut (Abdomen)

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

dada (Thorax)

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

kepala (schedel/cranium)

f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang panggul (pelvis)

i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

Bone Survey

j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas

geligi (panoramic) belum
mendukun
g

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

perkencingan (tractus urinarius) belum
mendukun
g

l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

belum
 pencernaan (tractus digestivus) mendukun
g

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi 

n Melaksanakan implementasi QA/QC Fasilitas

belum
mendukun
g

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit 
(laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan
tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Kwandang,

Mengetahui

Ketua Komite Tenaga Ketua Sub Komite Kredensial

Kesehatan Profesional Lain

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Alamat : Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

NOMOR TAHUN 2018

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DI RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Menimbang a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi

yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis

Mengingat 1. Undang-Undang
: Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun
Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
375/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Radiografer

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU Nama
: :……………….. Kualifikasi : Radiografer mendapat
Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
 lingkungan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki

KEDUA Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir)

KETIGA Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah

atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain dan
Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT Surat Penugasan Klinis radiografer berlaku untuk jangka

waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
ybs
KELIMA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kwandang
Pada tanggal : 2018
DIREKTUR,

SRI FENTY N. SAGAF

 Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur tindakan

radiologi di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiografer serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :……………...

Kualifikasi : Radiografer

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut;

DISETUJUI

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA M DS KET

1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI

a Melaksanakan permitaan pembekalan 

logistik untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan 
farmasi untuk nstalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
alat gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat 
gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

perut (Abdomen)

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

dada (Thorax)

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

kepala (schedel/cranium)

f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang wajah (facial bone)

h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

tulang panggul (pelvis)

i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 

Bone Survey

j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas

geligi (panoramic) belum
mendukun
g

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

perkencingan (tractus urinarius) belum
 mendukun
g

l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Fasilitas

pencernaan (tractus digestivus) belum
mendukun
g

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi 

n Melaksanakan implementasi QA/QC Fasilitas

belum
mendukun
g

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit 
(laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan
tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri

DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
SRI FENTY N. SAGAF