FORMULIR 1

RANCANGAN AKTUALISASI DI PUSKESMAS KOTANOPAN

NO KEGIATAN TAHAP KEGIATAN OUTPUT / HASIL NILAI- KONTRIBUSI PENGUATAN

KEGIATAN NILAI TERHADAP NILAI-NILAI
DASAR VISI MISI ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan 1. Mempersiapkan alat Saya akan mempersiapkan pasien Akuntabilitas Dengan Dengan
tanda-tanda pengukuran tekanan untuk dilakukan pemeriksaan melakukan melakukan
vital (tekanan darah tanda-tanda vital dan saya pemeriksaan pemeriksaan
darah, nadi, melakukannya dengan penuh tanda vital yang tanda vital yag
pernafasan tanggung jawab. teliti dengan rasa teliti dengan rasa
dan suhu bertanggung bertanggung
tubuh pasien) 2. Mengatur posisi Untuk memandu pasien ke posisi Etika publik jawab maka misi jawab maka nilai
pasien senyaman yang nyaman dalam tindakan ini nomor 2 (dua) organisasi
mungkin saya menggunakan bahasa yang yaitu : nomor 1 (satu)
sopan dan saling menghargai memberikan yaitu : pro
dalam komunikasi dan kerja pelayanan sesuai rakyat dapat
sama. standar profesi diperkuat

14
3. Mengukur tekanan Saya akan mengukur tekanan Komitmen dan prosedur
darah pasien dan darah dan menghitung denyut mutu dengan tenaga
menghitung denyut nadi pasien secara tepat cepat profesional
nadi pasien dan dengan senyum dapat terwujud.

4. Menghitung Pada saat menghitung pernafasan Anti Korupsi

pernafasan pasien pasien saya akan melakukannya
jujur.

5. Mencatat hasil Saya akan melakukan pencatatan Nasionalisme

pengukuran pada hasil pengukuran tekanan darah
catatan status pasien dengan adil dan tidak
kesehatan pasien diskriminatif.

Manfaat :
Dengan melakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital dengan cermat
dan rasa tanggung jawab maka
hasilnya dapat dipercaya dan
mendapat menjadi tolak ukur

15
dalam menganalisa
perkembangan penyakit

Dampak : Apabila saya tidak

hati-hati dan cermat serta
tanggung jawab dalam
melaksanakannya maka hasil
yang diperoleh tidak dapat
dipercaya dan tidak dapat
digunakan untuk tolok ukur
dalam menganalisa
perkembangan penyakit pasien

16
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Penguatan
Dasar Terhadap Visi Nilai-nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
2. Memberikan 1. Menyiapkan Dalam pelaksanannya saya Akuntabilitas Dengan Dengan
injeksi intra kelengkapan melakukan persiapan memberikan memberikan
vena melalui kerja(obat yang akan kelengkapan kerja dan persiapan injeksi intravena injeksi intravena
saluran infus diberikan, spuit steril, pasien dengan baik penuh sesuai dengan sesuai dengan
kapas alkohol, sarung tanggung jawab untuk SOP maka misi SOP maka nilai
tangan) memberikan injeksi secara Pusekesmas organisasi
tepat. Kotanopan nomor 1 (satu)
nomor 2 (dua) dan nomor 4
2. Menyiapkan obat Saya akan menyiapkan obat Anti Korupsi dapat terwujud (empat) yaitu
sesuai dosis yang sesuai dosis secara jujur seperti efektif dapat
diminta apa yang telah diinstruksikan diperkuat
oleh dokter.

3. Mengatur posisi Saya akan mengatur posisi pasien Etika Publik

pasien untuk senyaman mungkin sehingga
penyuntikan pemberian obat melalui injeksi

17
 demi menjalankan tugas secara
profesional

4. Melakukan Saya akan melakukan desinfektan Nasionalisme

desinfektan dan sesuai standar pelayanan medik
menusukkan jarum ke dan tidak bertindak
bagian infus dengan diskriminatif.
hati-hati dengan
kemiringan 15-45
derajat lalu masukkan
obat secara perlahan

5. Melakukan pencatatan Saya akan melakukan pencatatan Komitmen

pendokumentasian pendokumentasian pemberian Mutu
pemberian obat obat secara efektif dan efisien

Manfaat :
Pada saat menyiapkan obat pasien
secara jujur tanpa mengurangi
ataupun menambah dosis yang

18
telah ditentukan akan
meningkatkan derajat
kesembuhan pasien selama
perawatan.

Dampak :
Jika tidak jujur dalam
menyiapkan obat pasien dan tidak
sesuai yang dianjurkan dokter
baik dosis ataupun caranya akan
berdampak buruk bagi kemajuan
kesembuhan perawatan pasien.

19
No. Kegiatan Tahapan Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai Dasar Kontribusi Penguatan
Terhadap Visi Nilai-Nilai
Misi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
3. Pemberian 1. Menyiapkan obat Saya akan melakukannya dengan Anti Korupsi Dengan Dengan
obat oral pasien jujur dan adil tanpa mengganti melakukan melakukan
pada pasien obat ataupun dosis yang telah pemberian obat pemberian obat
dan diberikan dokter . oaral pada oaral pada
melakukan pasien secara pasien secara
prinsip 5 2. Memeriksa catatan Saya akan memeriksa catatan Akuntabilitas prinsip 5 benar prinsip 5 benar
benar (obat, rekam medis pasien rekam medis pasien dengan rasa maka misi maka nilai
pasien,dosis, tanggung jawab puskemas nomor organisasi
waktu dan 2 (dua) dapat nomor 1 (satu)
cara) dan 3. Berikan obat tablet Saya akan memberikan obat Nasionalisme terwujud dan nomor 4
membantu atau kapsul yang tablet/kapsul kepada pasien (empat) yaitu
dalam sudah disediakan dengan adil dan tidak efektif dapat
pemberianny kemudian fasilitasi diskriminatif. diperkuat
a pasien untuk minum
obat

20
4. menganjurkan untuk Saya akan menganjurkan untuk Etika Publik
istirahat kembali istirahat kembali setelah
meminum obat dengan cara yang
baik dimana merupakan bahagian
dari menghargai kerjasama dan
komunikasi kepada pasien

5. Melakukan pencatatan Saya akan melakukan pencatatan Komitmen

pendokumentasian dan pendokumentasian pemberian Mutu
pemberian obat obat secara jujur cermat, efektif
dan efisien.

Manfaat :
Dengan adanya pedoman
pemberian obat menurut SOP 5
Benar membuat pengobatan dan
perawatan pasien lebih efektif
dan efisien dan meningkatkan
kepercayaan pasien terhadap
pelayanan kesehatan yang

21
diberikan.

Dampak :
Jika tidak diberikan menurut
SOP dan prinsip 5 Benar Obat,
maka pengobatan dan perawatan
pasien tidak akan efektif dan
efisien dan kepercayaan pasien
akan pelayanan kesehatan yang
diberikan tidak akan didapat

22
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai Dasar Kontribusi Penguatan
Terhadap Visi Nilai-Nilai
Misi Organisasi Dasar
1 2 3 4 5 6 7
4. Menulis 1. Menyiapkan buku Saya akan menyiapkan buku Komitmen Dengan menulis Dengan menulis
daftar daftar pemberian obat daftar pemberian obat agar obat Mutu daftar pemberian daftar pemberian
pemberian pasien dapat diberikan secara cepat dan obat secara teliti obat secara teliti
obat tepat maka misi maka nilai
puskesmas organisasi
2. Melihat kembali Saya akan meriview ulang rekam Etika Publik nomor 2 (dua) nomor 4 (empat)
catatan rekam medis medis yang telah dibuat oleh dapat terwujud dapat diperkuat
yang dibuat oleh dokter yang merupakan bagian
dokter dari menghargai kerja sama
antara perawat dan dokter.

3. Memeriksa obat yang Saya akan melakukan Nasionalisme

dilanjutkan dan yang pemeriksaan obat secara
diberhentikan keseluruhan pada pasien dan
tidak melakukan tindakan
deskriminatif.

23
4. Tuliskan terapi yang Saya akan menuliskan terapi yang Anti Korupsi
diberikan pada pasien sudah dituliskan oleh dokter
sesuai dengan apa secara jujur.
yang dituliskan oleh
dokter di rekam medis

5. Menuliskan daftar Saya akan menuliskan daftar Akuntabilitas

pemberian obat pasien pemberian obat pasien dengan
rasa tanggung jawab.

Manfaat :
Dengan menulis daftar pemberian
obat secara teliti dan benar maka
dapat terlihat dengan jelas
rekapitulasi pemberian terapi
pada pasien yang mana dapat
dinilai sebagai evaluasi
perkembangan penyakit pasien

24
Dampak :
Jika daftar pemberian obat tidak
ditulis secara baik dan teliti maka
sulit untuk menilai respon pasien
terhadap terapi yang diberikan
sehingga evaluasi perkembangan
penyakit sulit untuk dilakukan
evlaluasi.

25
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Penguatan
Dasar Terhadap Visi Nilai-nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
5. Dokumentasi 1. Menyiapkan berkas Saya akan menyiapkan berkas Akuntabilitas Dengan Dengan
asuhan rekam medis asuhan rekam medis secara baik dan melakukan melakukan
keperawatan keperawatan bertanggung jawab. pendokumentasi pendokumentasi
an asuhan an asuhan
2. Menuliskan keluhan- Saya akan menuliskan seluruh Nasionalisme keperawatan keperawatan
keluahan pasien keluhan pasien tanpa bertindak secara jelas dan secara jelas dan
sekaligus diskriminatif . sistematis maka sistematis maka
merumuskan masalah misi puskesmas nilai organisasi
nomor 2 (dua) nomor 1 (satu)
3. Menuliskan rencana Saya akan menuliskan rencana Anti Korupsi dapat terwujud dan nomor 4
keperawatan yang keperawatan dengan jujur (empat) dapat
akan dilakukan menambahi sesuatu ataupun diperkuat
menguranginya.

26
4. Menulis rencana Saya akan menyusun rencana Komitmen
tindakan yang akan tindakan keperawatan secara Mutu
dilakukan sesuai sitematis sehingga rencana dapat
dengan rencana yang dilakukan dengan efektif dan
telah dibuat efisien.

5. Menuliskan hasil Saya akan menuliskan hasil Etika Publik

evaluasi terhadap evaluasi secara baik dan jelas
tindakan yang sehingga yang membacanya
dilakukan dapat memahaminya dengan baik
.Kemudian dimana hal ini
adalah bahagian dari
menghargai komunikasi dan
kerja sama tim.

27
Manfaat :
Dengan adanya
pendokumentasian asuhan
keperawatan yang dilakukan
secara rasa tanggung jawab maka
hasil yang diperoleh akan akurat.

Dampak :
Jika pendokumentasian
keperawatan tidak dilakukan
dengan rasa tanggung jawab
maka hasil tidak akan akurat dan
dipertanggung jawabkan.

28
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/ Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Penguatan
Dasar Terhadap Visi Nilai-Nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
6. Membuat dan 1. Menanyakan kepada Saya akan menanyakan pasien Etika Publik Dengan Dengan
mengentri pasien apakah apakah memiliki kartu peserta Membuat dan Membuat dan
data untuk memiliki kartu peserta Bpjs dengan cara yang santun mengentri data mengentri data
surat rujukan Bpjs dimana merupakan bahagian dari untuk surat untuk surat
pasien di menghargai komunikasi , rujukan pasien di rujukan pasien
aplikas P- konsultasi dan kerjasama. aplikas P-care di aplikas P-care
care maka misi maka nilai
2. Meminta pegawai Saya akan meminta pegawai Nasionalisme puskesmas organisasi
petugas poli untuk untuk melakukan pemeriksaan nomor 2 akan nomor 4 (empat)
memeriksa kesehatan kesehatan kepada semua pasien terwujud dapat diperkuat
pasien tanpa bertindak diskriminatif

3. Mengentri data Saya akan mengentri data Komitmen

kesehatan pasien yaitu kesehatan pasien secara Mutu
( TB, BB, TD, RR , sistematis sehingga data dapat
HR, therapy dan terselesaikan secara cepat dan

29
 diagnosa) tepat.

4. Menetapkan Tujuan Saya akan menetapkan tujuan Akuntabilitas

Rumah sakit rumah sakit yang diminta
pasien dengan cermat dan
bertanggungjawab.

5. Memberikan hasil Saya akan memberikan hasil Anti Korupsi

print-out hasil rujukan print-out surat rujukan pasien
dengan jujur.

Manfaat :
Dengan adanya sifat tidak
diskriminatif dalam tahap
pemeriksaan kesehatan sebelum
mengambil surat rujukan
membuat hasil surat rujukan
pasien lebih berkualitas untuk
digunakan.

30
Dampak :
Jika kesehatan pasien dilakukan
secara pilih-pilih maka hasil surat
rujukan yang akan digunakan
oleh pasien kurang berkualitas.

31
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Penguatan
Dasar Terhadap Visi Nilai-Nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
7. Melaksanaka 1. Menerima SPT Saya akan menerima SPT dan Akuntabilitas Dengan Dengan
n penyuluhan menjalankannya dengan rasa melaksanakan melaksanakan
Cuci Tangan tanggung jawab. penyuluhan cuci penyuluhan cuci
tangan maka tangan maka
2. Menyiapkan bahan Saya akan menyiapkan bahan Komitmen misi puskesmas nilai organisasi
penyuluhan dengan baik sehingga penyuluhan Mutu nomor 3 (tiga) nomor 1 (satu)
dapat berjalan dengan efektif dan yaitu : dapat diperkuat
efisien melakuakan
pelayanan
3. Mempekenalkan diri Saya akan memperkenalkan diri, Etika Publik penyuluhan
,dan menjelaskan menjelaskan tujuan dan kesediaan tentang
tujuan serta kesediaan audiens dengan ramah dan kesehatan, KB,
audiens sopan sehingga terjalin kerja Gizi, KIA,
sama, dan kinerja kita dapat Imunisasi, usila
dipertanggung jawabkan dan promosi
kepada publik kesehatan

32
4. Melakukan dan Saya akan melakukan dan Nasionalisme keseluruh
mengajak audiens cara mengajak audiens untuk wilayah kerja
cuci tangan melakukan tindakan cuci tangan puskesmas
tanpa bertindak diskriminatif. kotanopan dapat
terwujud
5. Membuat laporan Saya akan membuat laporan hasil Anti Korupsi
hasil penyuluhan penyuluhan dengan jujur dan
tidak rekayasa.

Manfaat :
Apabila penyuluhan dilakukan
dengan penampilan menarik,
sopan maka kinerja kita akan
dapat dipertanggungjawabkan di
depan publik.

33
Dampak :
Jika peyuluhan tidak dilakukan
dengan penampilan yang
menarik, bahasa yang sopan
maka kinerja kita tidak akan
dapat dipertanggung jawabkan
didepan publik.

34
No. Kegiatan Tahap Kegiatan Output/Hasil Kegiatan Nilai-nilai Kontribusi Penguatan
. Dasar Terhadap Visi Nilai-nilai
Misi Organisasi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
8. Mempersiapk 1. Perawat menyiapkan Saya akan menyiapkan perincian Anti Korupsi Dengan Dengan
an pasien perincian pembiayaan pembiayain pasien dengan jujur. mempersiapkan mempersiapkan
pulang pasien pulang pasien pulang
dengan izin sesuai izin sesuai izin
dokter 2. Menganjurkan Saya akan menganjurkan Etika Publik dokter maka dokter maka
keluarga pasien untuk keluarga pasien untuk misi puskesmas nilai organisasi
menyelesaikan menyelesaikan administrasi no 3 yaitu : nomor 3 dapat
administrasi dengan bahasa yang sopan memberikan diperkuat
sehingga komunikasi dan kerja pelayanan sesuai
sama dapat terjalin dan standar profesi
dihargai . dan prosedur
dengan tenaga
yang profesional
dapat terwujud

35
3. Perawat memberikan Saya akan memberikan Akuntabilitas
penjelasan tentang penjelasan tentang perawatan
perawatan selanjutnya pasien selanjutnya di rumah serta
di rumah dan memberikan obat pulang pasien
memberikan obat dengan transparan dan
pulang pasien bertanggungjawab

4. Melepaskan alat-alat Saya akan melepaskan alat-alat Komitmen

medis yang terpasang medis yang terpasang paa saat Mutu
bersiap untuk pulang dengan
efektif dan efisien .

5. Merapikan berkas Saya akan merapikan berkas Nasionalisme

kelengkapan rawat kelengkapan rawat inap pasien
inap pasien dengan teliti , adil dan tidak
diskriminatif

Manfaat :

36
Dengan adanya komunikasi yang
sopan dan terjalin kerjasama
maka kepuasan pelayanan pasien
akan meningkat.

Dampak :
Jika tidak ada komunikasi yang
sopan dan tidak terjalin kerja
sama antara perawat dan pasien
maka tingkat kepuasan pasien
akan pelayanan kesehatannya
akan menurun

37
38