SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Disebut Pihak II (Dua) :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan

Kecelakaan/Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda Motor " " " Nomor Polisi ( )" yang
dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor " " Dengan "Nomor Polisi
( )" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara (Kedua Belah Pihak)
mengalami luka-luka dan kerusakan pada kendaraan,

Kecelakaan tersebut terjadi pada :

Hari/Tanggal : Jumat, 02 November 2018

Pukul : 18:30 WIB

Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mngadakan Perdamaian secara Kekeluargaan
dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan/Tabrakan itu bukanlah
unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak (II) Kedua di Rumah Sakit "Rumah Sakit
Islam Metro" Sebesar Rp.1.718.350 (Satu Juta Tujuh Ratus Delapan Belas Ribu Tigaratus Lima
Puluh Rupiah) untuk Biaya Rawat Inap 03 November 2018 dan Rp.500.000 (Lima Ratus Ribu)
Untuk Biaya Rawat Jalan yang akan dilakukan pada 12 November 2018
3. Pihak I (Pertama) tidak menanggung kembali biaya pengobatan apapun dari Pihak II (Kedua)
dikemudian hari
4. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut
5. Biaya perbaikan kendaraan ditanggung oleh masing-masing pihak
6. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak
dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dikemudian hari, dan apabila ada yang mempermasalahkan kembali
dikemudian hari, maka pihak tersebut bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.
 Kami Yang Berdamai

Tempat Perkara, November 2018

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

Endri Irawan Ruli Yansyah

Mengetahui
Kepala Desa Gunung Tiga

( )

Saksi-Saksi Pihak I (Pertama) Saksi-Saksi Pihak II (Kedua)

1. ( ) 1. ( )

2. ( ) 2. ( )

3. ( ) 3. ( )