PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
Sistem Jaminan Kesehatan 1. PBI 2. NON PBI 3. Lainnya ...............

NAMA ANGG. KEADAAN

NO. HUB. KELUARGA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KETERANGAN
KELUARGA KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. TIPE KELUARGA :
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI :
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM
:
TERPENUHI

DATA PENUNJANG KELUARGA

1. PSIKOLOGIS 2. SOSIAL EKONOMI KELUARGA
1. Keadaan Emosi/Mental 1. Hubungan dengan Orang Lain
Stabil Harmonis
Labil : .................................. Tidak hamonis
Dialami oleh :............................... Dialami ................
2. Koping Keluarga 2. Kegiatan Organisasi Sosial
Adaptif Tidak ada
Maladaptif Ada, jenis kegiatan :............
Cara menyikapi :................... .............................................
............................................. ............................................

3.Kebiasaan Buruk 3. Keadaan Ekonomi (pendapatan & alokasi)

..............dilakukan oleh................. Cukup Kurang
............. dilakukan oleh................ ..
.............. dilakukan oleh.................
...............dilakukan oleh.................
4. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA
................................................... 1. Ketaatan Beribadah
................................................... Taat
Tidak taat

5. Pola Komunikasi Keluarga 2. Keyakinan tentang Kesehatan

Terbuka Yakin,…………………………
Tertutup Tidak yakin,………………….
............................................ ..............................................
6. Pengambilan Keputusan 3. Nilai dan Norma
Bapak Sesuai
Ibu Tidak sesuai
............................................. ............................................
............................................. ............................................

7. Peran Informal (Bapak & Ibu) 4. Tradisi yang Mempengaruhi Kesehatan

........................................................................................ Tidak ada
................................................................ Ada : ...................................
 SANITASI LINGKUNGAN PHBS DI RUMAH TANGGA
 Tipe Rumah :  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak permanen* ............................................
a. Ada ibu bersalin Ya/ Tidak* .............................................
............................................................................................... b. Linakes Ya/ Tidak * ............................................
 Memberi ASI ekslusif :
...............................................................................................
 Ventilasi : a. Bayi < 6 bln Ya/ Tidak* ......................................................
b. Bayi Umur 6-12 bln Ya / Tidak * ..................................
Cukup/Kurang*......................................................................
 Menimbang
...............................................................................................
a. Ada Bayi/ balita Ya/ Tidak * ..................................................
............................................................................................... b. Ditimbang Ya/ Tidak* ...................................................
 Pencahayaan Rumah :
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Baik/ Tidak* .....................................................................
Ya/ Tidak* .....................................................................................
...............................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
............................................................................................... Ya/ Tidak* .......................................................................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik /cukup/Kurang*..........................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* .......................................................................................
...............................................................................................
 Sumber Air Bersih :  Tersedia tempat pembuangan sampah :
Sehat/Tidak Ya/ Tidak* ......................................................................................
Sehat*....................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
............................................................................................... Ya/ Tidak* ......................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* ........................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak* ......................................................................................
...............................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* ......................................................................................
Ya/Tidak*…………………….........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Keluarga 8m2/orang : Ya/ Tidak* ......................................................................................
Ya/Tidak*………………...........................................................
.  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* .............................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ..........................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* .................................

KADARZI
 Garam beryodium :
Ya/Tidak * .................................................................... ................................................................................................

 Vit A/ Fe (Bumil, Bufas, Bayi dan Balita :

Ya/Tidak *........................................................................................................................................................................

 Menimbang Berat Badan secara teratur :

Ya/Tidak * .............................................................................................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :
 Tidak  Ada, yaitu ...................................................................................................................................................................

 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:
 Tidak  Ya ...................................................................................................................................................................................

 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :
 Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya .....................................................................................................................................

 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:

 Ada  Tidak ada, sebab..............................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :

 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:

 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................

 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu...........................................................................................................

 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab
………………………………………………………………………………………...........................................................……...............................................

 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :

 Ya  Tidak, jelaskan ....................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak ...................................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu .........................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, sebab ......................................................................................................................................................................

 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................................................................................
 MATERNAL
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Otot bantu napas ..............
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/Bantu  Alat bantu nafas ................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Gunakan Obat :Tidak/Ya*..  Stridor
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Mandiri/Bantu sebagian/
berkurang/ bibir kering * tergantung*
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …...........…  Visus ………........  Halusinasi 
 Bau Nafas  Tremor Jenis …......…......….. Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot .….............…..  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: .........................  Postur tidak normal ............  Alat bantu frekwensi ................................
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid, grade ................. (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ......  RPS Bawah  Terganggu
 Stomatitis  Warna ............. :bebas/terbatas/
 Riwayat obat pencahar ....... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Maag (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu :  Susah tidur
Tergantung* Tidak/Ya*..............  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.......................
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*..........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Menarik diri Lancar/ terhambat* ...........  Hidung kotor  Kuku Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari-hari : kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Respon pasca trauma ..... …………………………………….  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 FORMAT I-C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori
Tanggal Masalah Keperawatan
Kesehatan 1 2 3 4 5 6 7 Simpulan

Kelemahan b.d ketidaktahuan klien

dan keluarga terhadap penyakit dan
diit diabetes d.d klien mengatakan
sering pusing, sering merasa lemah
dan masih mengonsumsi teh manis,
obat sudah habis semenjak 2 hari
yang lalu

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda ( √ ) pada kolom dengan angka 1 –
7 sesuai dengan kriteria berikut.
1. Menerima petugas kesehatan
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara benar
4. Manfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melakukan tindakan promotif secara aktif

Pembagiaan Keluarga Mandiri berdasarkan pengelompokan kriteria sebagai berikut

 Keluarga Mandiri (KM-I) : Kriteria 1 - 2
 Keluarga Mandiri (KM-II) : Kriteria 1 - 5
 Keluarga Mandiri (KM-III) : Kriteria 1 - 6
 Keluarga Mandiri (KM-IV) : Kriteria 1 - 7
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
 Kelemahan b.d Setelah dilakukan intervensi o Jelaskan tentang penyakit
ketidaktahuan klien dan dalam waktu 1x20 menit diabetes, penyebab, faktor
keluarga terhadap klien dan keluarga dapat risiko, tanda dan gejala.
penyakit dan diit mengetahui diit yang baik o Menjelaskan kepada klien dan
diabetes d.d klien untuk penderita diabetes, keluarga tentang jenis makanan yang
mengatakan sering dengan kriteria hasil: boleh dan tidak boleh dikonsumsi
pusing, sering merasa o Klien dan keluarga oleh penderita klien.
lemah dan masih mengetahui apa itu o Diskusikan tentang pentingnya diet
mengonsumsi teh manis, penyakit diabetes yang terkontrol, misal dengan
obat sudah habis o Klien dan keluarga menghindari makanan yang manis dan
semenjak 2 hari yang mengetahui jenis mengandung gula.
lalu. makanan yang boleh o Menjelaskan kepada klien dan
dan tidak boleh keluarga tentang pentingnya diet
dikonsumsi diabetes dan manfaatnya.
o Diskusikan dengan o Menjelaskan kepada klien dan keluarga
klien dan keluarga tentang pentingnya kontrol kadar gula
tentang pentingnya darah secara teratur dan
diet yang terkontrol mengonsusmsi obat sesuai dengan
o Klien dan keluarga jadwal dokter.
mengetahui
6. Menganjurkan klien untuk
pentingnya diet
mengganti konsumsi air teh
diabetes
menjadi air putih.
o Klien dan keluarga
7. Anjurkan pasien untuk melakukan
mengetahui
latihan fisik (olahraga) secara teratur.
pentingnya kontrol
dan minum obat
secara teratur.
o klien dan keluarga
melakukan aktivitas
fisik (olah raga)

FORMAT IMPLEMENTASI, EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : No. Reg :

Tugas Perkembangan yg belum terpenuhi : Alamat :

No. Ttd
Tanggal Implementasi Evaluasi
DP Perawat
o Menjelaskan kepada klien dan S:
keluarga tentang penyakit
o Klien mengatakan
diabetes, penyebab, faktor risiko,
mengerti dengan
tanda dan gejala.
penjelasan yang
o Menjelaskan kepada klien dan
diberikan.
keluarga tentang jenis makanan
yang boleh dan tidak boleh o Klien mengatakan
dikonsumsi oleh penderita klien. belum paham
o Bersama dengan klien dan mengenai apa yg
keluarga mendiskusikan disampaikan perawat
dentingnya diet terkontrol, dan o klien mengatakan
menghindari makanan yang akan mencoba
manis dan mengandung gula. melakukan diet
o Menjelaskan kepada klien dan diabetes.
keluarga tentang pentingnya diet O:
diabetes dan manfaatnya. o Klien tampak mengerti
o Menjelaskan kepada klien dan dengan penjelasan yang
keluarga tentang pentingnya kontrol diberikan, klien dan
kadar gula darah secara teratur dan keluarga dapat
mengonsusmsi obat sesuai dengan menyebutkan kembali
jadwal dokter. penjelasan yang telah
o Menganjurkan klien untuk diberikan
mengganti konsumsi air teh
menjadi air putih. o Klien belum dapat
o Menjelaskan kepada klien dan mengulang kembali apa
keluarga pentingnya melakukan yang di jelaskan oleh
latihan fisik (olahraga) secara perawat
teratur. A:
o Masalah belum teratasi
o Masalah teratasi sebagian
P:
o Ulangi intervensi
sebelumnya
o Lanjutkan intervensi