UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya
Telp (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH AWAL (UKA) & UANG KULIAH SEMESTER (UKS)
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Calon Mahasiswa : Telepon & Email :

Alamat Rumah :

Pilihan 1. Program Studi :

Pilihan 2. Program Studi :

Pilihan 3. Program Studi :

Pilihan 4. Program Studi :

1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Program Diploma Fakultas Vokasi Universitas
Airlangga, maka saya bersedia dan sanggup untuk membayar uang kuliah berupa Uang
Kuliah Awal (UKA) dan Uang Kuliah Semester (UKS) sesuai dengan ketentuan Rektor No.02
Tahun 2015.
2. Saya bersedia untuk membayar jenis UKS (UKS1/UKS2/UKS3) sesuai dengan hasil penilaian
dan penetapan tim verifikasi Universitas Airlangga.
3. Segala pembayaran yang telah dilakukan baik UKA dan UKS tidak dapat diminta kembali
dengan alasan apapun.
4. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya,
dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut
menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.

___________ ,____________________
Mengetahui, Tanda
Materai
tangan calon mahasiswa,
Orang tua / Wali calon mahasiswa 6000

.................................... ....................................