PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas Drg.Farah Segeir

Tigaraksa NIP : 197403032006042027
1. Pengertian Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.
Kewaiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima yang seharusnya
diperoleh
2. Tujuan Agar pasien mendapatkan hak’nya dan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan
ketentuan
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam penyampaian hak dan kewajiban pasien
Pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban pasien harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO
4. Referensi Kebijakan Kepala Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,
Langkah - 2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib mentaati segala
langkah
peraturan yang berlaku di Puskesmas Tigaraka,
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar semua biaya pelayanan dari
tindakan yang diterima kecuali pasien jamkesmas & Askes ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah
disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto kopi kartu Askes /
jamkesmas bagi pasien Askes / Jamkesmas,
7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien berhak mendapatkan
informasi mengenai peraturan yang berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan yang baik &
bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui / menolak tindakan yang
akan dilakukan setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari dokter
tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui tindakan yang akan
dilakukan,maka pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan,

1/2
 11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan yang akan dilakukan
,maka pasien menandatangani lembar penolakan tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan usul , saran , perbaikan
atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan penjelasan dari dokter
Puskesmas yang lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter pertama yang
menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika diberi resep luar oleh
dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga medis yang akan
memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan medis sesuai
dengan klasifikasi penyakitnya,
17. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi Setelah
petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada pasien.
6. Bagan Alur

Pasien memenuhi prosedur

yang ditetapkan Puskesmas

Pasien mendapatkan haknya

7. Hal-Hal
Yang Perlu
Diperhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen
Terkait

2/2
10. Rekam
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
perubahan
Perubahan

3/2
 PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Drg. Farah Segeir
Tigaraksa NIP : 197403032006042027

Nama : ……………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………..

Tanggal dilakasnakan : …………………………………………….

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien

2 Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti
pasien wajib mentaati segala peraturan yang berlaku di
Puskesmas Tigaraksa
3 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
mematuhi anjuran dokter / paramedis,
4 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membayar semua biaya pelayanan dari tindakan yang
diterima kecuali pasien jamkesmas & Askes (gratis ),
5 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
memenuhi hal-hal yang telah disepakati dalam inform
consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda tangani,
6 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib
membawa foto kopi kartu Askes/jamkesmas bagi pasien
Askes/Jamkesmas.
7 Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti pasien
berhak mendapatkan informasi mengenai peraturan yang
berlaku,
8 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan yang baik dan bermutu,

4/2
9 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menyetujui / menolak tindakan yang akan dilakukan
setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap dari dokter
tentang jenis dan resiko tindakan.
10 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang
menyetujui tindakan yang akan dilakukan,maka pasien
menandatangani lembar persetujuan tindakan,
11 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak
tindakan yang akan dilakukan ,maka pasien
menandatangani lembar penolakan tindakan,
12 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan
terhadap dirinya.
13 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter Puskesmas yang lain
jika kurang puas terhadap penjelasan dokter pertama yang
menangani,
14 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
menolak jika diberi resep luar oleh dokter / petugas,
15 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
memilih tenaga medis yang akan memberikan pelayanan
terhadap dirinya,
16 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak
mendapatkan pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi
penyakitnya,
17 Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien
kepada pasien, Apakah petugas membuat bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

5/2
 ………………………………..,…
……….
Pelaksana / Auditor

…………………………….
NIP: ………………….

6/2