Anda di halaman 1dari 2

03 November 2018

Nomor : / PKM-PGD/ XI/2018

Sifat : Penting

Lampiran : 1 Berkas

Hal : Permohonan Penjemputan Pasien Kepada

Yth. Direktur Rumah Sakit Jiwa

Soeharto Herdjan

Jl. Prof. DR. Latumenten No.1

di

Jakarta

Sehubungan adanya pasien dengan gangguan jiwa akut di wilayah kerja Puskesmas Pagedangan,
dengan ini mohon dilakukan penjemputan dengan ambulance khusus pada pasien tersebut, yaitu data
sebagai berikut :

Nama : Andri

NIK : 3603220208920010

Tempat/ Tgl Lahir : Tangerang, 02 agustus 1992

No BPJS : 1259291081

Faskes Tk 1 : Puskesmas Pagedangan


Alamat Rumah : Kp. Sawah, RT 003/003, Desa Lengkong Kulon, Kec Pagedangan,
Kab. Tangerang

Demikian surat ini disampaikan untuk ditindaklanjuti. Atas Perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Pagedangan

Wirahayu, MKM
NIP. 19641003198312001

Anda mungkin juga menyukai