SURAT PERNYATAAN MENOLAK VAKSINASI/IMUNISASI

BISMILLAAHIRRAHMAANIRROHIIM

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

I. Nama :

II. Alamat :

III. No KTP :

Sebagai Bapak/ Ibu, Suami, Istri dari _________________

I. Nama :

II. Alamat :

III. No. KTP :

Menyatakan untuk diri dan keluarga MENOLAK di laksanakan VAKSINASI apapun juga,
berdasarkan Keyakinan BERAGAMA. Dalam tuntunan Rasulullah SAW, di bidang Kesehatan,
Thibbunabbawi menyatakan untuk Tindakan pencegahan terhadap penyakit, bagi BAYI adalah
dengan cara ASI dan TAHNIK, dan untuk Anak-anak, remaja, dewasa, orang tua, adalah dengan
cara BEKAM, obatan Herbal Resep Rasulullah SAW, makanan, minuman, prilaku Halalan
Toyiban, dalam seluruh sendi kehidupan.

• ‫هللا حرمه فيما شفاءكم يجعل لم هللا إن‬. ‫البخاري رواه‬

“Sesungguhnya Allah tidak akan menjadikan kesembuhan dengan sesuatu yang Ia haramkan
atasmu”.

Sabda Rasulullah SAW : “Sesungguhnya Allah telah menurunkan penyakit dan obat,
dan menjadikan untuk kamu bahwa setiap penyakit ada obatnya. Oleh karena itu berobatlah
tetapi jangan berobat dengan yang haram.” (H.R. Abu Daud dari Abi Darda ra).

Segala yang tumbuh dari badannya dari makanan yang haram dan riba,maka api neraka lebih
baik untuknya (HR Ibnu Mardawih dari Atak dari Ibnu Abbas ra).

Rasulullah SAW bersabda “La dharara wa la diror” artinya: “ Janganlah kalian mencelakakan
diri atau berbuat kerusakan pada diri sendiri dan kepada orang lain.”

Saya sebagai seorang muslim dan warga negara Republik Indonesia, berdasarkan UUD
1945 Pasal 29 memiliki hak untuk di lindungi Negara.

UUD 1945 Pasal 29 menyatakan :

Hal 1 dari 2
1. Negara berdasar atas Ketuhanan yang Maha Esa.

2. Negara menjamin kemerdekaan tiap-tiap penduduk untuk memeluk agamanyaa masing-

masing dan untuk beribadah menurut agamanya dan kepercayaannya itu.

Berdasarkan UU Kesehatan No 23 Tahun 1992, menyatakan bahwa setiap tindakan

kesehatan ,harus dengan persetujuan dari Keluarga. Maka saya sebagai warga negara
Indonesia yang memahami HUKUM, memiliki HAK untuk menolak dilaksanakan tindakan
kesehatan termasuik VAKSINASI, bagi diri saya maupun keluarga.

Apabila dengan telah di buatnya surat ini petugas kesehatan , ataupun pihak-pihak
sekolah ataupun pihak-pihak lain yang tetap melaksanakan, memaksa, merayu, untuk
VAKSINASI secara apapun, maka saya tuntut untuk membayar ganti rugi (DIYAT) atau QISOS
sesuai ketentuan Al Quran dan Hadits, atau ______________________menuntut untuk
_____________________________________________________________________________

Surat ini dibuat dalam kondisi sehat dan sadar. Memiliki kekuatan hukum, dan bila
dilanggar dapat diproses secara legal menurut hukum yang berlaku.

_____________, ___ ______________ 20__

Pembuat Surat Keluarga Pembuat Surat

Materai

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

Pihak Medis Pihak Sekolah/terkait

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

Hal 2 dari 2